Приложение N 2. Выписка истории развития заболевания из первичной медицинской документации для направления на санаторно-курортное лечение в санаторно-курортные учреждения

Приложение N 2

к Порядку

приказа Департамента здравоохранения

администрации Костромской области
от 17 мая 2012 г. N 324

                               ВЫПИСКА

  истории развития заболевания из первичной медицинской документации

 для направления на санаторно-курортное лечение в санаторно-курортные

                             учреждения

 Дата выдачи "___"__________ 20___ г. СНИЛС ____________

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Дата рождения ______________________

3. Пол М/Ж (нужное подчеркнуть)

4. Адрес регистрации по месту жительства ________________________________

_________________________________________________________________________

5. С какого времени состоит на диспансерном учете________________________

6. Диагноз при направлении на предоставление санаторно-курортного лечения

Основное заболевание (полностью, с указанием кода по МКБ 10) ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания полностью (с указанием кода по МКБ 10): _______

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________

7. Рекомендовано санаторно-курортное лечение  в  СКУ (указать  конкретное

СКУ и время заезда) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Главный врач (председатель врачебной комиссии)
Лечащий врач
М.П.