Приложение N 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 3

к Порядку

приказа Департамента здравоохранения

администрации Костромской области
от 17 мая 2012 г. N 324

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           о согласии на обработку персональных данных

____________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество гражданина или ребенка)

даю согласие Департаменту здравоохранения Костромской области на обработку

и использование  данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении,  с  целью

организации оказания санаторно-курортного лечения.

1. Дата рождения _________________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

2. Пол ___________________________________________________________________

                     (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________

__________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес по месту регистрации ____________________________________________

                                (почтовый адрес по месту регистрации)

__________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания _________________________________________

                                       (почтовый адрес фактического

____________________________________________________________________

 проживания, контактный телефон)

6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса обязатель-

ного медицинского страхования (при наличии) ______________________________

__________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) __

__________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе (заполняется только при заполнении п.

1 на ребенка) ____________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________

            (почтовый адрес места жительства, пребывания,

                 фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя _________________________________

                                                (число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ____________

__________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя __________

__________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются  в  том  случае,  если  заявление

заполняет законный представитель гражданина  Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность  представленных сведений  предупрежден

(предупреждена) (нужное подчеркнуть).

На передачу лично мне сведений  о  дате  заезда  в  СКУ  и  иных данных по

телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна) (нужное подчеркнуть).

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Подпись пациента                               _____________________