Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку

приказа Департамента здравоохранения

администрации Костромской области
от 17 мая 2012 г. N 324

                                    Председателю Комиссии В.С.Троицкой

                                    от __________________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

                                    _____________________________________

                                    года рождения,  проживающей (его) по

                                    адресу:______________________________

                                    паспорт: серии _______ N_____________

                                    выдан "____"____________года кем:____

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                              Заявление

    Прошу направить меня, моего ребенка _________________________________

____________________________________, ___________________________________

 (указать Ф.И.О. ребенка полностью)  (указать дд.мм.гггг, место рождения)

в соответствии  со  справкой  для  получения  санаторно-курортной путевки

формы N 070/у-04, выданной в ____________________________________________

                           (указать наименование медицинского учреждения)

в отделение взрослое, детское, Мать и дитя (нужное подчеркнуть) санаторно

-курортного учреждения, находящегося в ведении Минздравсоцразвития России.

К заявлению прилагаю:

1) справку для получения путевки формы N 070/у-04;

2) выписку из истории развития заболевания,  выданной  МУ  на  санаторно-

курортное лечение в СКУ.

С порядком  направлени