Приложение. Заявление о предоставлении единовременного пособия на обустройство

Приложение

к Положению

о размере, условиях и порядке выплаты

в 2012 году единовременного пособия

на обустройство участникам

областной программы

"Оказание содействия добровольному

переселению в Костромскую область

соотечественников, проживающих

за рубежом" на 2010 - 2012 годы"

                                       В департамент по труду и занятости

                                       населения Костромской области

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       документ, удостоверяющий  личность

                                       (серия,  номер,  кем  выдан,  дата

                                       выдачи):__________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       проживающего (ей) по адресу: _____

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       телефон:__________________________

                              Заявление

     о предоставлении единовременного пособия на обустройство

    В соответствии с постановлением администрации Костромской области  от

9 ноября 2012 года N 455-а "Об утверждении Положения о размере,  условиях

и порядке выплаты в 2012 году  единовременного  пособия  на  обустройство

участникам   областной   программы  "Оказание   содействия  добровольному

переселению  в  Костромскую  область  соотечественников,  проживающих  за

рубежом" на 2010 - 2012 годы"

      прошу предоставить мне единовременное пособие на  обустройство  как

участнику   областной  программы   "Оказание   содействия   добровольному

переселению  в  Костромскую  область  соотечественников,  проживающих  за

рубежом" на 2010 - 2012 годы".

Прошу перечислить единовременное пособие на обустройство на счет N ______

___________________________________________, открытый в _________________

________________________________________________________________________.

                       (указываются реквизиты счета)

    С условиями предоставления  единовременного пособия  на  обустройство

ознакомлен (а):

__________       ______________________________     _____________________

  (дата)          (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных

данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

    Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в  настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

__________       ______________________________     _____________________

  (дата)          (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

Подпись специалиста ________________    _________________________

                        (подпись)         (фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

От ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Подпись специалиста ___________________________

Телефон для справок ___________________________