Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению

администрации

Костромской области

                                     Руководителю территориального органа

                                     социальной защиты населения,

                                     опеки и попечительства

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                     адрес регистрации __________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     адрес проживания ___________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     контактный телефон _________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     документ, удостоверяющий личность:__

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                           (вид, данные документа)

                                 Заявление

Прошу выдать, произвести замену, продлить срок действия удостоверения

многодетной семьи. (нужное подчеркнуть)

На воспитании находятся ______________ детей:

                         (количество)

1. ______________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения)

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

4. ______________________________________________________________

5. ______________________________________________________________

6. ______________________________________________________________

7. ______________________________________________________________

8. ______________________________________________________________

9. ______________________________________________________________

10. _____________________________________________________________

11. _____________________________________________________________

К заявлению прилагаю (подчеркнуть нужное):

1) документы,     удостоверяющие     личность     родителей     (законных

представителей);

2) свидетельства о рождении детей;

3) свидетельство  о  заключении  брака  или  свидетельство  о расторжении

брака;

4) соглашение  между  супругами  о том,  с кем  из  них  будут  проживать

несовершеннолетние дети, или решение суда об определении места жительства

детей;

5) фотографии родителей (законных представителей) размером 3*4 см;

6) решение  органа  опеки  и  попечительства  об  установлении  опеки или

попечительства над несовершеннолетним (при его наличии);

7) договор о приёмной семье (при его наличии).

"___" ________________ 20__ г. _____________________

                                (подпись заявителя)