Приложение

Приложение

к постановлению

администрации

Костромской области

от 27 ноября 2012 г. N 482-а

                               Заявление

Я ______________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

паспорт , ________________ выдан  "   " ___________________ _________года

           (серия, номер)                  (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

               (наименование органа, выдавшего паспорт)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

даю согласие  на обработку  своих персональных данных,  которые включают:

фамилию,  имя,  отчество,  год,  месяц,  дату  и  место  рождения,  место

жительства,   паспортные  данные,   данные  свидетельства   о  заключении

(расторжении)  брака,  семейном  положении,   иные  персональные  данные,

представляемые  мной в целях участия  в подпрограмме  "Обеспечение жильем

молодых семей"  федеральной целевой программы  "Жилище" на 2011-2015 годы

(далее - Подпрограмма)  и получения  социальной  выплаты  на приобретение

жилого  помещения   или  создание   объекта   индивидуального   жилищного

строительства,  а также  персональных  данных  несовершеннолетних  членов

моей семьи:

1. ______________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., родственные отношения)

2. ______________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., родственные отношения)

3. _____________________________________________________________________.

                    (Ф.И.О., родственные отношения)

Обработка  моих  персональных  данных  включает  в  себя  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),  использование,

обезличивание,  блокирование,  распространение  (в том  числе  передачу),

уничтожение.  Обработка  персональных данных  может осуществляться  как с

использованием, так и без использования средств автоматизации.

Передача  персональных данных  государственному  заказчику  Подпрограммы,

координатору  областной  целевой  программы  "Обеспечение жильем  молодых

семей   на   2011-2015  годы",   исполнителям   программных   мероприятий

разрешается  на  период  участия  моей  семьи  в Подпрограмме  до момента

получения   социальной  выплаты  на  приобретение  жилого  помещения  или

создание объекта индивидуального жилищного строительства.

Согласие  может быть  отозвано  мною  в любое  время  на основании  моего

письменного заявления.

(дата)		(подпись)		(расшифровка)