Приложение. Форма заявления о предоставлении меры социальной поддержки в виде единовременной социальной выплаты лицу, принимающему активное участие в деятельности общественного объединения ветеранов

Приложение

к постановлению

Администрации города Костромы

от 2 октября 2012 г. N 2000

      Форма заявления о предоставлении меры социальной поддержки

             в виде единовременной социальной выплаты лицу,

             принимающему активное участие в деятельности

                  общественного объединения ветеранов

                                                      Главе Администрации

                                                          города Костромы

                                                                В.В. Емцу

                                                       Советская улица, 1,

                                                           город Кострома,

                                                      Костромская область,

                                                                    156000

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении меры социальной поддержки

                  в виде единовременной социальной выплаты

Я________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество)

    (адрес:______________________________________________________________

    ________________________________________________________паспорт серии

    __________________________N_____________________________________выдан

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________)

являюсь  членом местного общественного объединения - Костромской городской

общественной организации ветеранов (пенсионеров) войны, труда, Вооруженных

Сил и правоохранительных органов и замещаю должность_______

_______________________________________________________________________

          (указать должность в объединении)

_________________________________________________

Прошу  предоставить  мне социальную выплату, предусмотренную подпунктом 10

пункта  1   решения  Думы   города    Костромы   от 26 мая 2011 года N 101

"Об  установлении  за  счет средств бюджета города Костромы мер социальной

поддержки для отдельных категорий жителей города Костромы".

Выплату прошу произвести на счет N_______________________________

_________________________________________________________________________

в________________________________________________________________________

      (указать наименование банка получателя)

_______________________________________________________________________

БИК______________________кор. счет____________________________________

В соответствии    с    Федеральным    законом от 27 июля 2006 год N 152-ФЗ

"О  персональных   данных"  даю  Администрации города Костромы согласие на

обработку  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение,

использование,  распространение   (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,  уничтожение)   сведений,  указанных в настоящем заявлении и

прилагаемых документах, с целью предоставления социальной выплаты.

Согласие действует в течение 1 года со дня подписания настоящего заявления.

Мне  разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной

форме.

К заявлению прилагаю:

1. копия паспорта;

2. копия страхового пенсионного свидетельства;

3. копия   документа,   подтверждающего   членство в Костромской городской

общественной организации ветеранов (пенсионеров) войны, труда, Вооруженных

Сил и правоохранительных органов, заверенная руководителем организации;

4. копия  документа, подтверждающего назначение или избрание на должность,

заверенная руководителем организации;

5. копия  документа,  содержащего  реквизиты счета, на который должны быть

перечислены  средства  меры  социальной  поддержки  (копия  сберегательной

книжки либо выписки со счета).

"___"_______________2012 года _____________ __________________

                   (подпись)     Ф.И.О.