Приложение

Приложение

к постановлению

администрации Костромской области

от 23 октября 2012 г. N 425-а

                                                                 В филиал

                                   ОГКУ    "Центр    социальных   выплат"

                                     по__________________________________

                                             муниципальному району

                                              (городскому округу)

                                     от _________________________________

                                      место жительства (место пребывания,

                                            фактического проживания):

                                              (нужное подчеркнуть)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                               Заявление

    Прошу   предоставить   мне   социальную   выплату   на   приобретение

(строительство) жилого  помещения  с  использованием  ипотечных  жилищных

кредитов   при   рождении    (усыновлении,   удочерении)   третьего   или

последующего ребенка.

    Документ, удостоверяющий личность  (серия,  номер,  кем  выдан,  дата

выдачи) _________________________________________________________________

    Перечень принятых документов:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

7._______________________________________________________________________

8._______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

Реквизиты (номер филиала с/б, номер лиц. счета):

Сведения о детях, в отношении которых родители: лишены родительских прав,

ограничены судом в отношении хотя бы одного ребенка, у которых  хотя  бы

один из детей находится на полном государственном обеспечении.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество ребенка, адрес места жительства,

                 места пребывания, фактического проживания)

      Уведомление о предоставлении социальной выплаты / об отказе в

       предоставлении социальной выплаты прошу выслать по адресу:

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: вид ____________________ серия, номер ______________ дата выдачи _______________________________________ выдан ___________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) _______________________________________________ ___________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _____________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

    Дата                                     Подпись

    Даю согласие на  обработку   содержащихся   в   настоящем   заявлении

персональных  данных,   то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,   уточнение     (обновление,      изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу), обезличивание,  блокирование,

уничтожение.

    Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

    Согласия на обработку персональных данных членов семьи ________ (шт.)

прилагаю.

_________  ____________________________________  ___________________

  (дата)       (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________

Дата приема заявления: "_____" _________________ 20____ г.

Подпись специалиста _________________________

-------------------------------------------------------------------------

                Согласие на обработку персональных данных

Я _____________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающий (ая) по адресу: ____________________________________ ________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: вид ____________________ серия, номер ________________ дата выдачи __________________________________________ даю согласие на обработку своих персональных данных, то есть их сбор, систематизацию , накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. При передаче персональных данных в ОГКУ "Центр социальных выплат", "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг населению" доверяю действовать от моего имени _____________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество) _____________________________________________ (дата) (подпись)