Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Костромской области от 20 июля 2012 г. N 286-а настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Порядку

выдачи, замены, продления срока

действия и изъятия удостоверения

многодетной семьи

Костромской области

С изменениями и дополнениями от:

20 июля 2012 г.

Руководителю территориального органа социальной защиты населения, опеки и попечительства _____________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) от ___________________________________________ (Фамилия, имя отчество) адрес регистрации _____________________________________________ адрес проживания _____________________________________________ контактный телефон _____________________________________________ документ, удостоверяющий личность: __________________________________________________________________________________________ (вид, данные документа)

                                Заявление

Прошу выдать, произвести замену, продление срока действия удостоверения

               (нужное подчеркнуть)

многодетной семьи.

На воспитании находятся ______________ детей:

                         (количество)

1._____________________________________________________________________

        (Фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения)

2._____________________________________________________________________

3._____________________________________________________________________

4._____________________________________________________________________

5._____________________________________________________________________

6._____________________________________________________________________

7._____________________________________________________________________

8._____________________________________________________________________

9._____________________________________________________________________

10.____________________________________________________________________

11.____________________________________________________________________

К заявлению прилагаю (подчеркнуть нужное):

1) документ, удостоверяющий личность;

2) свидетельства о рождении детей;

3) свидетельство о браке или свидетельство о разводе;

4) решение суда об определении места жительства детей;

5) решение органа опеки и попечительства об установлении опеки или

попечительства над несовершеннолетним;

6) договор о передаче ребенка (детей) в приемную семью.

"___" ________________ 20__ г. ______________________

                                (подпись заявителя)