Приложение. Форма заявления на участие в отборе проектов, претендующих на получение государственной поддержки

Приложение

к Положению

об Инвестиционном фонде Костромской области

Форма заявления
на участие в отборе проектов, претендующих на получение государственной поддержки

1. Общие  сведения  о  проекте,   претендующем  на  получение   бюджетных

ассигнований Инвестиционного фонда Российской Федерации,  Инвестиционного

фонда Костромской области (далее - проект):

1.1. Наименование проекта _______________________________________________

1.2. Цель проекта _______________________________________________________

1.3. Перечень  объектов,  предполагаемых  к  созданию,  реконструкции или

техническому перевооружению в ходе реализации проекта:

N п./п.	Наименование объекта капитального строительства	Технические характеристики	Стоимость, млн. руб., с учетом НДС, в ценах на 1 января года подачи заявки	Стоимость, млн. руб., с учетом НДС, в ценах на 1 января прогнозного года	Источник финансирования	Право собственности

1.4. Обоснование соответствия  решаемой  при  реализации  проекта  задачи

приоритетам   социально-экономического   развития  Российской  Федерации,

стратегии  социально-экономического   развития   Костромской   области  и

государственного инвестирования на среднесрочную перспективу ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.5. Основные ожидаемые результаты реализации проекта: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.6. Показатели   социальной  эффективности  проекта,  включая  повышение

уровня занятости населения в трудоспособном возрасте: ___________________

_________________________________________________________________________

1.7. Сметная стоимость  проекта  (в ценах  на  1 января  соответствующего

финансового года, с учетом НДС), из них:

1.7.1. Сметная стоимость проекта (в ценах на 1 января года подачи заявки,

с учетом НДС) ______ млн. руб., в том числе по источникам финансирования:

				в млн. руб.
Источники финансирования:	20 г.	20 (+1) г.	20 (+п) г.	Итого
собственные средства инвестора
заемные средства инвестора, в том числе:
средства Государственной корпорации "Банк развития и внешнеэкономической деятельности (Внешэкономбанк)"
средства бюджета субъекта Российской Федерации
средства бюджетов муниципальных образований
бюджетные ассигнования Инвестиционного фонда Российской Федерации

1.7.2. Сметная стоимость проекта (в ценах на 1 января  прогнозного  года,

с учетом НДС) ______ млн. руб., в том числе по источникам финансирования:

				в млн. руб.
Источники финансирования	200 г.	20 (+1) г.	20 (+п) г.	Итого
собственные средства инвестора
заемные средства инвестора, в том числе:
средства Государственной корпорации "Банк развития и внешнеэкономической деятельности (Внешэкономбанк)"
средства бюджета субъекта Российской Федерации
средства бюджетов муниципальных образований
бюджетные ассигнования Инвестиционного фонда Российской Федерации

1.8. Форма предоставления государственной поддержки ____________________.

1.9. Обоснование  невозможности  реализации  проекта  без государственной

поддержки за счет бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда Российской

Федерации: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.10. Форма реализации проекта  (новое строительство,  реконструкция  или

техническое перевооружение действующих производств):_____________________

_________________________________________________________________________

1.11. Количественные критерии эффективности проекта:

- финансовой эффективности ______________________________________________

- бюджетной эффективности _______________________________________________

- экономической эффективности ___________________________________________

_________________________________________________________________________

1.12. Сведения   о   наличии   проектной   документации  и  положительных

заключениях государственной экспертизы на нее

2. Общие сведения об организации - инициаторе проекта:

2.1. Полное и сокращенное наименование организации - инициатора проекта:

_________________________________________________________________________

2.2. Организационно-правовая форма организации - инициатора проекта _____

_________________________________________________________________________

2.3. Местонахождение организации - инициатора проекта: __________________

_________________________________________________________________________

2.4. Должность, Ф.И.О. руководителя организации - инициатора проекта: ___

_________________________________________________________________________

2.5. Контактное лицо, координаты ________________________________________

3. Общие сведения об организации - инвесторе проекта: ___________________

_________________________________________________________________________

3.1. Полное и сокращенное наименование  организации - инвестора  проекта:

_________________________________________________________________________

3.2. Организационно-правовая форма организации - инвестора проекта: _____

_________________________________________________________________________

3.3. Местонахождение организации - инвестора проекта ____________________

_________________________________________________________________________

3.4. Должность, Ф.И.О. руководителя организации - инвестора проекта: ____

_________________________________________________________________________

Приложение: опись документов, прилагаемых к данной заявке, на ________ л.

Руководитель организации -           __________________________________ /

инициатора

М.П.

                       __________________