Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий из областного бюджета
бюджетам муниципальных районов и городских округов
Костромской области для софинансирования расходов
по реализации муниципальных программ развития
субъектов малого и среднего предпринимательства

                                         В конкурсную комиссию по решению

                                                    вопросов, связанных с

                                          предоставлением государственной

                                             поддержки субъектам малого и

                                             среднего предпринимательства

                   Заявление о предоставлении субсидии

1.	Наименование участника конкурсного отбора (муниципальное образование)
2.	Название муниципальной программы
3.	Название мероприятия по поддержке малого и среднего предпринимательства
4.	Краткое описание мероприятия
5.	Юридический адрес участника конкурсного отбора
6.	Заместитель главы администрации городского округа (муниципального района), курирующий сферу предпринимательской деятельности (ФИО, контактные данные)
7.	Ответственный исполнитель (ФИО, должность, контактные данные)
8.	Предполагаемая сумма расходов бюджета муниципального района (городского округа) на реализацию мероприятия (тыс, руб.)
9.	Запрашиваемая сумма субсидии из областного бюджета (тыс. руб.)
10.	Перечень прилагаемых документов

     С условиями и требованиями конкурсного отбора ознакомлен и согласен.

     Достоверность представленной в составе заявки информации гарантирую.

Глава муниципального района

(городского округа)

Костромской области               ___________           _________________

"___" ___________ 201__ г.

МП