Приложение 1. Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву губернатора Костромской области

Приложение 1

к Закону

Костромской области

"О порядке отзыва губернатора Костромской области"

Подписной лист
в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву губернатора Костромской области

Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву губернатора Костромской области	Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы голосования по отзыву губернатора Костромской области

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения

голосования по отзыву ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование должности, фамилия, имя, отчество высшего должностного лица

                        Костромской области)

N п./п.	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,  серия  и

номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

даты его выдачи, наименования или  кода  выдавшего  его  органа,  подпись

лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы ________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный счет фонда  голосования  по  отзыву  губернатора  Костромской

области

N _______________________________________________________________________