Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Положению

о пенсионном обеспечении

муниципальных служащих и лиц, замещавших

выборные муниципальные должности городского

округа город Мантурово Костромской области

                                        _________________________________

                                        (наименование органа местного

                                        _________________________________

                                               самоуправления)

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                             (должность заявителя)

                                        Домашний адрес __________________

                                        _________________________________

                                        Телефон _________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    В соответствии с  Положением  о  пенсионном обеспечении муниципальных

служащих и лиц, замещавших выборные  муниципальные  должности  городского

округа город Мантурово Костромской области, прошу  установить  мне пенсию

за выслугу лет (возобновить мне выплату пенсии за выслугу лет, произвести

перерасчет размера пенсии за выслугу лет) (нужное подчеркнуть).

Пенсию __________________________________________________________________

                                 (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

                 (наименование органа, осуществляющего выплату пенсии)

Подтверждаю, что мне не назначена ни одна из следующих  выплат: пенсия за

выслугу   лет,   ежемесячное   пожизненное   содержание,   дополнительное

пожизненное  ежемесячное   материальное  обеспечение,   иная  ежемесячная

доплата к пенсии. При назначении мне любой из указанных выплат обязуюсь в

5-дневный срок сообщить об этом в муниципальный орган, выплачивающий  мне

пенсию за выслугу лет.

Также  обязуюсь  при   замещении  государственной  должности   Российской

Федерации,  государственной   должности  субъекта  Российской  Федерации,

муниципальной    должности,   должности    федеральной    государственной

гражданской службы, должности государственной гражданской службы субъекта

Российской Федерации либо должности муниципальной службы в 5-дневный срок

сообщить об этом в  муниципальный  орган,  выплачивающий  мне  пенсию  за

выслугу лет.

Доплату к пенсии прошу перечислять на мой счет

N _______________________________________________________________________

в филиале _______________________________________________________________

Костромского отделения Сберегательного банка Российской Федерации.

"___" ___________________ 20___ года ___________________________________

                                           (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" __________________ 20___ года

М.П.

_____________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество и

должность работника, уполномоченного

регистрировать заявления)