Приложение. Направление на перевозку планового больного на инструментально-диагностический метод исследования и/или госпитализацию (перевод)

                                                               Приложение

                                                                к приказу

                                             департамента здравоохранения

                                                      Костромской области

     Штамп медицинского                         от 9 ноября 2012 г. N 708

            учреждения

                                                          Примерная форма

                                              Главному врачу (заведующему

                                     отделением планово-консультативной и

                                     экстренной медицинской помощи) ОГБУЗ

                                         "Костромская областная больница"

                                                   (указать И.О. Фамилию)

                              НАПРАВЛЕНИЕ

 на перевозку планового больного из  ____________________________________

                                   (наименование медицинского учреждения)

        на инструментально-диагностический метод исследования и/или

 госпитализацию (перевод) в _____________________________________________

                              (наименование медицинского учреждения)

1. Ф.И.О.  пациента _____________________________________________________

2. Возраст пациента _____________________________________________________

3. Отделение  круглосуточного  стационара   медицинского  учреждения,   в

котором находится пациент на лечении (обследовании) _____________________

_________________________________________________________________________

4. Основной диагноз:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Сопутствующий диагноз: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Осложнения: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Направляется  на  инструментально-диагностический  метод  исследования

(расшифровать  медицинскую  услугу)  и/или   госпитализацию  (перевод)  в

федеральное (межобластное) медицинское  учреждение  Российской  Федерации

(нужное подчеркнуть) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Обоснование пункта 7 направления _____________________________________

_________________________________________________________________________

9. Заключение  врачебного  консилиума  в  составе   (перечислить   врачей

специалистов): __________________________________________________________

 - нуждается  в  транспортировке  санитарным  автотранспортом   класса  А,

класса В, реанимобилем С (нужное подчеркнуть);

 - нуждается в сопровождении врача-специалиста __________________________

(указать его специальность и Ф.И.О.) и/или фельдшера (медицинской сестры,

указав Ф.И.О.) (нужное подчеркнуть).

   Согласен(а) на обработку моих (моего ребенка)  персональных  данных  и

информации  о  состоянии  моего  (моего ребенка)  здоровья  специалистами

департамента здравоохранения Костромской области (нужное подчеркнуть).

 "___" _________ 20___ г.              _________________________ (Ф.И.О.)

                       (подпись пациента или его законного представителя)

Главный врач МУ                               ______________ И.О. Фамилия

"___" __________ 20__ г.