Приложение N 11. Заявление

Приложение N 11

к Порядку

назначения, выплаты, перерасчета

размера пенсии за выслугу лет,

организации доставки и индексации

пенсии за выслугу лет

государственным гражданским служащим

Костромской области

                                                         Директору

                                                         департамента социальной защиты населения,

                                                         опеки и попечительства Костромской области

                                                         __________________________________________

                                                         от _______________________________________

                                                              (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                                         проживающего по адресу____________________

                                                         телефон___________________________________

                                               Заявление

    В соответствии с законами Костромской области "О государственной службе в Костромской области",

"О государственном пенсионном обеспечении государственных гражданских служащих Костромской области"

прошу приостановить мне выплату пенсии за выслугу лет в связи с назначением меня на должность

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер ________________________ дата выдачи ________________ выдан _____________________________________ _______________________________________________________________________ Адрес места жительства _________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _______________________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего _______________________________________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица)

Уведомление о приостановлении выплаты пенсии за выслугу прошу выслать по адресу:

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

копию приказа (распоряжения) о назначении на соответствующую должность.

Дата ________________ Подпись ____________________

Регистрационный номер заявления: _________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.

Подпись специалиста ____________________ ________________________

---------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

                                              Расписка

От _______________________________________________________ принято заявление и следующие документы:

                                      (фамилия, имя, отчество)

1) _______________________________________________________________;

2) _______________________________________________________________;

3) _______________________________________________________________;

4)________________________________________________________________;

5)________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ___________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г.

Подпись специалиста ___________________________

Телефон для справок ________________