Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Костромской области от 24 ноября 2011 г. N 443-а настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Порядку
предоставления мер
социальной поддержки по оплате жилого
помещения и коммунальных услуг в форме
ежемесячной денежной компенсации
отдельным категориям граждан

                                           В филиал (клиентскую службу)

                                           ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                           по ___________________________

                                                 муниципальному району

                                                  (городскому округу)

                                           от ___________________________

                                           место постоянного жительства

                                           (место временного пребывания):

                                           ______________________________

                                                 (нужное подчеркнуть)

                                Заявление

                 (с изменениями от 24 ноября 2011 г.)

     Прошу предоставить мне  ежемесячную  денежную  компенсацию на оплату

жилого помещения и коммунальных услуг как _______________________________

                                    (указать название льготной категории)

Документ,  удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Способ доставки (почтой или через кредитную организацию):________________

_________________________________________________________________________

реквизиты для доставки (отделение  связи,  кредитная  организация,  номер

счета): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь извещать филиал (клиентскую службу)  ОГКУ  "ЦСВ"  обо  всех

изменениях,  влекущих  за собой изменение  в назначении  и предоставлении

ежемесячной  денежной компенсации,  в  течение 15  рабочих  дней  со  дня

наступления этих обстоятельств.

    Уведомление  о назначении ежемесячной денежной компенсации/ об отказе

в назначении  ежемесячной  денежной компенсации/ о необходимости возврата

излишне выплаченных средств прошу выслать по адресу:_____________________

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): серия, номер _______________ дата выдачи _________ выдан __________________________________________________________ Адрес места жительства __________________________________________ ________________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _____________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

Дата ________________           Подпись    _________________

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных данных, то есть их сбор, пользование, распространение (в том

числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных,  содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

__________          _____________________________      __________________

  (дата)            (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.

Подпись специалиста ____________________    ________________________

-------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

                                  Расписка

От ______________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4)_______________________________________________________________________

5)_______________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: _________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г.

Подпись специалиста ___________________________

Телефон для справок  _______________