Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением администрации Костромской области от 26 декабря 2016 г. N 518-а в настоящее приложение внесены изменения
Приложение N 1
к Порядку
назначения, выплаты, перерасчета
размера пенсии за выслугу лет,
организации доставки и индексации
пенсии за выслугу лет
государственным гражданским служащим
Костромской области
(с изменениями и дополнениями
от 15 декабря 2012 г., 14 апреля 2015 г.,
26 декабря 2016 г.)
ФОРМА
Директору департамента по труду и
социальной защите населения
Костромской области
____________________________________
от _________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
____________________________________
___________________________________,
(должность заявителя)
проживающего по адресу: ____________
___________________________________,
телефон ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с законами Костромской области
от 3 мая 2005 года N 272-ЗКО "О государственной гражданской службе
Костромской области", от 21 октября 2010 года N 666-4-ЗКО
"О государственном пенсионном обеспечении государственных гражданских
служащих Костромской области"
прошу назначить мне пенсию за выслугу лет в дополнение к страховой
пенсии по старости (инвалидности), установленной в соответствии
с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых
пенсиях", либо к пенсии, досрочно назначенной в соответствии с Законом
Российской Федерации от 19 апреля 1991 года N 1032-1 "О занятости
населения в Российской Федерации".
Пенсию (страховую, досрочно назначенную) получаю в:
_________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
Способ доставки пенсии за выслугу лет (почтой / через банк): _______
_________________________________________________________________________
реквизиты для доставки (отделение связи / номер филиала банка, адрес
места нахождения филиала, номер лицевого счета): ________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
При прохождении государственной службы Российской Федерации, при
замещении государственной должности Российской Федерации,
государственной должности субъекта Российской Федерации, муниципальной
должности, замещаемой на постоянной основе, должности муниципальной
службы, а также в период работы в межгосударственных
(межправительственных) органах, созданных с участием Российской Федерации,
на должностях, по которым в соответствии с международными договорами
Российской Федерации осуществляются назначение и выплата пенсий за
выслугу лет в порядке и на условиях, которые установлены для
федеральных государственных (гражданских) служащих, обязуюсь в течение
5 рабочих дней сообщить и направить заявление о приостановлении
выплаты пенсии за выслугу лет в департамент социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской области.
Уведомление о назначении пенсии за выслугу лет / об отказе
в назначении пенсии за выслугу лет прошу выслать по адресу:
_________________________________________________________________________
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом |
Законный представитель (доверенное лицо): ___________________________________________________________ (Ф.И.О. законного представителя (доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер ______________ дата выдачи _____________ выдан _____________________________ ___________________________________________________________ Адрес места жительства ______________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ______________________________________________ ___________________________________________________________ (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица)) |
Даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от
27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на
автоматизированную, а также без использования средств автоматизации
обработку и использование моих персональных данных, содержащихся
в заявлении, в связи с назначением мне пенсии за выслугу лет.
Согласие на обработку персональных данных действует до даты подачи
заявления об отзыве настоящего согласия.
К заявлению прилагаю:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
"______" ________________ 20___ года
________________________ ________________________________________________
(подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)
Регистрационный номер заявления: ________________________________________
Дата приема заявления: "_____" _____________ 20___ года
_______________________ _________________________________________________
(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)
Расписка
от _________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
принято заявление и следующие документы:
1) _____________________________________________________________________;
2) _____________________________________________________________________;
3) _____________________________________________________________________;
4) _____________________________________________________________________;
5) _____________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: ________________________________________
Дата приема заявления: "_____" _____________ 20___ года
_______________________ _________________________________________________
(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)
Телефон для справок ________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.