Приложение N 11. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 26 декабря 2016 г. N 518-а в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 11

к Порядку

назначения, выплаты, перерасчета

размера пенсии за выслугу лет,

организации доставки и индексации

пенсии за выслугу лет

государственным гражданским служащим

Костромской области

(с изменениями и дополнениями

от 15 декабря 2012 г., 14 апреля 2015 г.,

26 декабря 2016 г.)

                                                                    ФОРМА

                                   Директору департамента

                                   по труду и социальной защите населения

                                   Костромской области

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                     ____________________________________

                                     ___________________________________,

                                             (должность заявителя)

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     ___________________________________,

                                     телефон ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В        соответствии        с    законами     Костромской   области

от 3 мая 2005 года N 272-ЗКО  "О государственной    гражданской    службе

Костромской         области",   от 21 октября    2010 года    N 666-4-ЗКО

"О  государственном  пенсионном обеспечении  государственных  гражданских

служащих  Костромской области" прошу  приостановить  выплату  назначенной

мне  пенсии  за выслугу лет в связи с назначением меня на должность _____

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                        (должность заявителя)

     Уведомление  о  приостановлении  выплаты пенсии за выслугу лет прошу

выслать по адресу:

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ________________________________________________________ (Ф.И.О. законного представителя (доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер ___________ дата выдачи _____________ выдан __________________________ ________________________________________________________ Адрес места жительства ___________________________________ ________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: __________________________________________ (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица))

     Даю  согласие  в  соответствии  со  статьей 9 Федерального закона от

27 июля      2006 года    N 152-ФЗ    "О    персональных    данных"    на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  и  использование  моих  персональных  данных,  содержащихся  в

заявлении,  в  связи  с приостановкой выплаты установленной мне пенсии за

выслугу.

     Согласие  на  обработку персональных данных действует до даты подачи

заявления об отзыве настоящего согласия.

     К заявлению прилагаю:

     копию    приказа  (распоряжения)  о  назначении  на  соответствующую

должность.

"______" ________________ 20___ года

_______________________ _________________________________________________

  (подпись заявителя)                  (Ф.И.О. заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "_____" _____________ 20___ года

_______________________ _________________________________________________

 (подпись специалиста)              (Ф.И.О. специалиста)

                                Расписка

     от _________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя)

     принято заявление и следующие документы:

копия приказа (распоряжения) о назначении на соответствующую должность.

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "_____" _____________ 20___ года

______________________ __________________________________________________

 (подпись специалиста)              (Ф.И.О. специалиста)

Телефон для справок ________________________