Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации
Костромской области
от 28 ноября 2012 г. N 501-а

                                      В территориальный орган социальной

                                      защиты населения, опеки и

                                      попечительства по месту жительства

                                      от ________________________________

                                           место постоянного жительства

                                          (место временного пребывания):

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                             (нужное подчеркнуть)

                               Заявление

   Прошу принять  на стационарное социальное обслуживание  в детский дом-

интернат для умственно отсталых детей.

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

11. _____________________________________________________________________

12. _____________________________________________________________________

13. _____________________________________________________________________

14. _____________________________________________________________________

15. _____________________________________________________________________

16. _____________________________________________________________________

   Уведомление  о принятии  на стационарное  социальное обслуживание / об

отказе в принятии на стационарное  социальное обслуживание  прошу выслать

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверено лицо): ______________ ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт: серия, номер ____________________ дата выдачи ________________ выдан _______________________________ Адрес места жительства _______________________________ ______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, ______________________________________________________ подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

 Дата ________________           Подпись    ____________________

   Даю  согласие   на  обработку   содержащихся  в  настоящем   заявлении

персональных  данных,   то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение  (в том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение.

   Согласие на обработку  персональных данных,  содержащихся в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

__________   _____________________________          ___________________

  (дата)     (фамилия, инициалы заявителя)          (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: _________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.

Подпись специалиста ____________________    ________________________

-----------------

(линия отреза)

                                Расписка

   От ___________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

1)_______________________________________________________________________

2)_______________________________________________________________________

3)_______________________________________________________________________

4)_______________________________________________________________________

5)_______________________________________________________________________

6)_______________________________________________________________________

7)_______________________________________________________________________

8)_______________________________________________________________________

9)_______________________________________________________________________

10)______________________________________________________________________

11)______________________________________________________________________

12)______________________________________________________________________

13)______________________________________________________________________

14)______________________________________________________________________

15)______________________________________________________________________

16)______________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления:_____________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г.

Подпись специалиста ___________________________

Телефон для справок ___________________________