Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
Костромской области
от 28 ноября 2012 г. N 501-а

                                      В комплексный центр социального

                                      обслуживания населения (центр

                                      социального обслуживания граждан

                                      пожилого возраста и инвалидов)

                                      по месту жительства

                                      от ________________________________

                                           место постоянного жительства

                                          (место временного пребывания):

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                             (нужное подчеркнуть)

                               Заявление

   Прошу принять  на социальное  обслуживание  на дому,  полустационарное

социальное  обслуживание  в отделение  дневного пребывания,  стационарное

социальное  обслуживание   в  отделение  временного  проживания   (нужное

подчеркнуть).

   Документ,  удостоверяющий  личность  (серия,  номер,  кем выдан,  дата

выдачи) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень документов:

1._______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7._______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

   Уведомление о принятии на социальное обслуживание/об отказе в принятии

на социальное обслуживание прошу выслать по адресу: _____________________

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица Паспорт: серия, номер ____________________ дата выдачи ______________ выдан _________________________________ Адрес места жительства _______________________________ ______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, ______________________________________________________ подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

  Дата ________________           Подпись    ____________________

   Даю  согласие   на  обработку   содержащихся   в  настоящем  заявлении

персональных  данных,  то  есть  их  сбор,   систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение     (обновление,    изменение),     использование,

распространение  (в том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение.

   Согласие на обработку  персональных данных,  содержащихся в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

__________   _____________________________          ___________________

  (дата)     (фамилия, инициалы заявителя)          (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ______________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.

Подпись специалиста ____________________    ________________________

------------------------

(линия отреза)

                                Расписка

   От ___________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ______________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.

Подпись специалиста ____________________    ________________________

Телефон для справок __________________________