Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство (реконструкцию) объекта

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги департаментом строительства,
архитектуры и градостроительства Костромской области по выдаче разрешений
на строительство на земельных участках, находящихся в собственности
Костромской области, на которые не распространяется действие градостроительных
регламентов или для которых не устанавливаются градостроительные регламенты,
за исключением земельных участков, предназначенных для использования
автомобильных дорог общего пользования регионального и межмуниципального
значения, а также по выдаче разрешений на строительство объектов капитального
строительства регионального значения, при размещении которых допускается
изъятие, в том числе путем выкупа, земельных участков а также
продлению срока действия разрешения на строительство

                                                   Директору департамента

                                             строительства, архитектуры и

                                   градостроительства Костромской области

                        Заявитель _______________________________________

                        (Юридическое лицо: наименование организации, ИНН,

                         ________________________________________________

                                                   юридический и почтовый

                         ________________________________________________

                                     адрес, телефон, банковские реквизиты

                         ________________________________________________

                           Физическое лицо: ФИО, почтовый адрес, телефон)

                                Заявление

       о выдаче разрешения на строительство (реконструкцию) объекта

                                                от "___"___________ 20__г.

     Прошу выдать _______________________________________________________

                                (разрешение на выполнение

_________________________________________________________________________

         всех строительных работ, этап строительства, реконструкцию,

_________________________________________________________________________

        отдельных видов работ подготовительных работ - нужное указать

     Наименование объекта _______________________________________________

     На земельном участке по адресу _____________________________________

                                 (город, улица, проспект, переулок и т.д;

_________________________________________________________________________

                       кадастровый номер участка)

_________________________________________________________________________

     Сроком на ___________________________________________________ месяца

              (в соответствии с проектом организации строительства)

     При этом сообщаю:

     строительство будет осуществляться на основании

_________________________________________________________________________

                          (распорядительный документ)

_________________________________________________________________________

     право на пользование землёй

     закреплено     _____________________________________________________

                       (номер, дата договора аренды земельного участка,

_________________________________________________________________________

      свидетельства о праве собственности на объект недвижимости и т.д.)

_________________________________________________________________________

     проектная   документация  на  строительство  (реконструкцию) объекта

разработана

_________________________________________________________________________

              (наименование проектной организации и её реквизиты)

_________________________________________________________________________

    положительное заключение государственной экспертизы получено

_________________________________________________________________________

                    (номер, дата заключения - указать)

     проект утвержден ___________________________________________________

                           (наименование организации, номер, дата

_________________________________________________________________________

                         распорядительного документа)

     работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом

_________________________________________________________________________

         (наименование организации с указанием ее формы собственности)

     строительный контроль будет

     осуществляться                           ___________________________

                                               (наименование организации,

_________________________________________________________________________

                          дата и номер договора)

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными  в  настоящем

заявлении сведениями, сообщать в департамент строительства, архитектуры и

градостроительства Костромской области.

     Приложение: ________________________________________________________

                         (документы, которые представил заявитель)

_________________________________________________________________________

     Застройщики: ______________________ ________________ _______________

                 (наименование должности  (личная подпись)    (Ф.И.О.)

                 руководителя организации)

     М.П.

     Физическое лицо: ______________________          ________________