Приложение 1. Форма жалобы на решения и действия (бездействие) администрации или ее должностного лица, муниципального служащего

Информация об изменениях:

Постановлением администрации городского округа г. Волгореченск Костромской области от 30 декабря 2015 г. N 635 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к досудебному (внесудебному) порядку

обжалования решений и действий (бездействия)

администрации городского округа

г. Волгореченск Костромской области,

предоставляющей муниципальную услугу,

должностных лиц, муниципальных служащих

(с изменениями от 30 декабря 2015 г.)

Если заявителем является юридическое лицо,

то жалоба оформляется на бланке юридического лица

Форма жалобы
на решения и действия (бездействие) администрации или ее должностного лица, муниципального служащего

                                            Главе городского округа

                                                 город Волгореченск

                                Костромской области _______________

                                 Жалоба

* Ф.И.О.    физического    лица,      индивидуального    предпринимателя,

полное наименование юридического лица____________________________________

_________________________________________________________________________

* Почтовый адрес_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

указывается в случае направления ответа по электронной почте

* Контактный телефон: ___________________________________________________

Код учета: ИНН __________________________________________________________

* Ф.И.О. руководителя юридического лица _________________________________

                     на решение, действия (бездействие):

* Наименование   структурного  подразделения администрации  или должность,

ФИО   должностного   лица    администрации,   муниципального   служащего,

чьи действия (бездействие) обжалуются ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 * существо жалобы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(краткое   изложение   обжалуемых   действий   (бездействия),   реквизиты

обжалуемого решения, указать основания, по которым лицо,  подающее жалобу,

не согласно   с   действием   (бездействием)   со   ссылками   на  пункты

административного   регламента,   обстоятельства   и доводы, на основании

которых заявитель   считает   нарушенными его  права и законные интересы,

созданы препятствия к их реализации  либо  незаконно возложена какая-либо

обязанность, требования (об   отмене   решения,   о признании  незаконным

действий    (бездействия), а также   иные   сведения,   которые   считает

необходимым сообщить для рассмотрения жалобы.)

Поля, отмеченные звездочкой (*), обязательны для заполнения.

Даю согласие   на   обработку   персональных данных   в целях и   объеме,

необходимых для рассмотрения жалобы.

Приложения: Перечень прилагаемой документации - на ___ л.

________________________________________ /____________________________/

подпись заявителя Фамилия И.О.заявителя/   представителя заявителя

(представителя заявителя, действующего на основании _______________)

"_____" ____________________ 20______г.