Приложение

Приложение

к постановлению

администрации

Костромской области

от 30 апреля 2013 г. N 179-а

Приложение N 5

к Соглашению

от "___" _______ 20__ г. N ____

Отчет
о достижении значений показателей результативности предоставления субсидии

Наименование проекта или программы ______________________________________

Наименование организации ________________________________________________

N п/п	Показатель результативности, установленный соглашением	Значение показателя, установленное соглашением	Фактическое значение показателя
1.	Количество работников, принявших участие в мероприятиях проекта
2.	Количество человек, участвующих в реализации проекта
3.	Количество привлеченных добровольцев к реализации проекта
4.	Количество мероприятий, проведенных некоммерческой организацией совместно с администрацией Костромской области или администрацией муниципального образования Костромской области

Сведения о мероприятиях в отчетном году, для осуществления которых использована субсидия
N п/п	Наименование (краткое описание) мероприятия	Сроки проведения	Место проведения	Количество и состав участников

Председатель ______________________ ______________________________

М.п.