Приложение 1.1. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

Информация об изменениях:

Приказом департамента строительства, архитектуры и градостроительства Костромской области от 30 декабря 2011 г. N 140 настоящее приложение дополнено приложением 1.1

Приложение N 1.1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги департаментом строительства,
архитектуры и градостроительства Костромской области по выдаче разрешений
на строительство в случае, если строительство объекта капитального строительства
планируется осуществлять на территориях двух и более муниципальных образований
(муниципальных районов, городских округов), и в случае реконструкции объекта
капитального строительства, расположенного на территориях двух и более
муниципальных образований (муниципальных районов, городских округов),
за исключением автомобильных дорог регионального или межмуниципального значения,
а также частных автомобильных дорог, строительство или реконструкцию которых
планируется осуществлять на территориях двух и более муниципальных образований
(муниципальных районов, городских округов), а также по подготовке и выдаче
разрешений на проведение работ по созданию искусственного земельного участка
в случае создания искусственного земельного участка на территориях двух и более
муниципальных образований (городских округов, муниципальных районов) и (или)
разрешения на строительство размещаемого на таком искусственном
земельном участке объекта капитального строительства, а также продлению
срока действия указанных разрешений на строительство и внесению в них изменений

                                    Директору департамента строительства,

                                    архитектуры и градостроительства

                                    Костромской области

                                    Заявитель ___________________________

                        (Юридическое лицо: наименование организации, ИНН,

                                    _____________________________________

                                   юридический и почтовый адрес, телефон,

                                    _____________________________________

                                                     банковские реквизиты

                                    _____________________________________

                           Физическое лицо: ФИО, почтовый адрес, телефон)

                                 Заявление

           о выдаче разрешения на проведение работ по созданию

                    искусственного земельного участка

                                             от "___" ___________ 20__ г.

Прошу выдать ____________________________________________________________

(разрешение# проведение работ по созданию искусственного

_________________________________________________________________________

земельного участка, на выполнение всех строительных работ, этап

_________________________________________________________________________

строительства, реконструкцию, отделочных видов работ подготовительных

_________________________________________________________________________

работ - нужное указать)

Наименование объекта ____________________________________________________

На участке по адресу ____________________________________________________

                        ______________________________________________

                              (адрес, кадастровый номер участка)

Сроком на ________________________________________________________ месяца

           (в соответствии с проектом организации строительства)

При этом сообщаю:

строительство будет осуществляться на основании

_________________________________________________________________________

(распорядительный документ)

_________________________________________________________________________

право на пользование участком

закреплено            ___________________________________________________

                         (номер, дата договора аренды участка и т.д.)

_________________________________________________________________________

                  проектная документация разработана

_________________________________________________________________________

      (наименование проектной организации и ее реквизиты)

_________________________________________________________________________

положительное заключение государственной экспертизы получено

_________________________________________________________________________

      (номер, дата заключения - указать)

проект утвержден ________________________________________________________

      (наименование организации, номер, дата распорядительного документа)

_________________________________________________________________________

работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом

_________________________________________________________________________

  (наименование организации с указанием ее формы собственности)

_________________________________________________________________________

строительный контроль будет

осуществляться              _____________________________________________

                                    (наименование организации,

_________________________________________________________________________

         дата и номер договора)

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с проведенными в настоящем

заявлении сообщать в департамент строительства, архитектуры и

градостроительства Костромской области.

Приложение: _____________________________________________________________

                    (документы, которые представил заявитель)

_________________________________________________

Застройщики: _______________________  ______________  ___________________

             (наименование должности (личная подпись)      (Ф.И.О)

            руководителя организации)

М.П.

Физическое лицо: ___________________________   __________________