Приложение. Заявление

Приложение

к Порядку

оказания адресной

социальной помощи неработающим пенсионерам,

являющимся получателями трудовых пенсий

по старости и инвалидности, в 2013 году

                                  В филиал ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                        (ОГКУ "Многофункциональный центр

                                          предоставления государственных

                                        и муниципальных услуг населению")

                                      по _________________ муниципальному

                                               району (городскому округу)

                                      от ________________________________

                                                        (Ф.И.О.)

                                       __________________________________

                                         (место постоянного жительства)

                              Заявление

     Прошу предоставить мне единовременную материальную помощь в  связи с

пожаром,  природным  стихийным  бедствием,   газификацией,  дорогостоящим

лечением (нужное подчеркнуть).

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

_________________________________________________________________________

                (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Перечень документов:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

Способ доставки: почтой или через кредитную организацию

(нужное подчеркнуть).

Реквизиты для доставки (отделение  связи,  кредитная  организация,  номер

счета): _________________________________________________________________

Уведомление о назначении единовременной материальной помощи/ об отказе в

назначении единовременной материальной помощи прошу  выслать  по  адресу:

_________________________________________________________________________

 Заполняется в случае подачи         Представитель заявителя (доверенное

 заявления представителем                                    лицо):

 заявителя или доверенным            ____________________________________

        лицом                       (фамилия, имя, отчество представителя

                                       заявителя или доверенного лица)

                                     Паспорт (или иной документ,

                                     удостоверяющий личность):

                                     серия, номер _______________________

                                     дата выдачи ________________________

                                     выдан ______________________________

                                     Адрес места жительства _____________

                                     ____________________________________

                                     Полномочия представителя заявителя

                                     (доверенного лица) подтверждены:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (указать наименование и реквизиты

                                    документа, подтверждающего полномочия

                                    представителя заявителя или

                                    доверенного лица)

    В соответствии  с  Федеральным законом от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  содержащихся  в

настоящем заявлении персональных данных.

Дата ________________ Подпись ____________________