Приложение N 9. Заявление о предоставлении дубликата, копии лицензии

Приложение N 9
к административному регламенту
предоставления департаментом здравоохранения
Костромской области государственной услуги
по лицензированию деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений, в том числе в электронном виде (в части
деятельности по обороту наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю
в Российской Федерации, за исключением
деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами и
аптечными организациями, подведомственными
федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)

                                            В департамент здравоохранения

                                            Костромской области

                                            от __________________________

                                            (наименование юридического

                                            лица, Ф.И.О. индивидуального

                                            предпринимателя, физического

                                            лица)

номер:_________                                 от "__" _________ 20__ г.

(заполняется департаментом здравоохранения Костромской области)

                               Заявление

               о предоставлении дубликата, копии лицензии

               __________________________________________

                           (указать нужное)

на осуществление ________________________________________________________

                        (указать лицензированный вид деятельности)

   Прошу  выдать  дубликат,  копию  лицензии  N_______________,  выданной

                (указать нужное)

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

Сведения о заявителе: ___________________________________________________

                      (юридическое лицо/имя, фамилия, отчество (в случае,

                         если имеется) индивидуального предпринимателя)

ИНН _____________________________________________________________________

ОРГН# ___________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

за выдачу дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт

уплаты указанной пошлины: __________________ от "___"________ ___г. N____

_________________________________________________________________________

         (наименование органа (организации) выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

                             предпринимателя)

"_____" __________ 20____г. М.п. _______________ (подпись)