Приложение N 2

Приложение N 2
к Порядку
использования бюджетных ассигнований
резервного фонда администрации
Солигаличского муниципального района
Костромской области

                                Акт

                обследования поврежденного объекта

в результате ____________________________________________________________

(наименование ЧС, дата)

в _______________________________________________________________________

(адрес объекта)

Наименование объекта ____________________________________________________

Балансодержатель (собственник) объекта
Год постройки объекта
Балансовая стоимость объекта
Остаточная стоимость объекта
Степень повреждения
Сумма ущерба
Страховое возмещение
Габариты объекта

Характеристика объекта по конструктивным элементам (габариты) ___________

Характеристика повреждений по конструктивным элементам __________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

_____________________ ________________________ _____________ ____________

       (должность)    (фамилия, имя, отчество)    (подпись)      (дата)

Члены комиссии:

_________________ ________________________ _____________ ________________

   (должность)    (фамилия, имя, отчество)    (подпись)        (дата)

_________________ ____________________________ _____________ ____________

   (должность)    (фамилия, имя, отчество)       (подпись)       (дата)

_________________ ____________________________ _____________ ____________

   (должность)    (фамилия, имя, отчество)       (подпись)       (дата)

_________________ ____________________________ _____________ ____________

   (должность)    (фамилия, имя, отчество)      (подпись)        (дата)