Приложение 2. Паспорт рекламного места

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
администрацией городского округа
город Галич Костромской области
"Выдача разрешений на установку
рекламных конструкций на территории
городского округа - город Галич
Костромской области"

                       Паспорт рекламного места

                               Заявление

                    на установку рекламной конструкции

                      от "__"____________201 __года

                          Сведения о заявителе

Физическое лицо/Юридическое лицо/ Индивидуальный предприниматель
Юридический адрес
Фактический адрес
Телефон
Должность руководителя
Ф.И.О. руководителя
ИНН/КПП организации
ОГРН
Сведения о конструкции
Адрес установки
Ситуационная схема (местоположение рекламной конструкции на земельном участке)
Эскизный проект рекламного средства
Текст рекламы
Собственник или иной законный владелец недвижимого имущества - места присоединения рекламной конструкции
Правовые основания владения местом установки конструкции
				Параметры конструкции
				Количество сторон А	А
					В
				Количество элементов
Размеры конструкции				Технологическая характеристика
Высота (см)				Без подсвета
Ширина (см)				Внешний подсвет
Площадь Информационного поля (кв. м)				Внутренний подсвет
				Технологически сложная
				Дополнительная информация
Представитель организации (наличие доверенности обязательно)/Физическое лицо/Индивидуальный предприниматель
(Ф.И.О. полностью, телефон)			Подпись
			(М.П.)
Приложение:

Получил для согласования самостоятельно _________________________________

"___" ___________ 201__г.              __________________________________

                                           (подпись заявителя, Ф.И.О)

Должностное лицо, ответственное за

согласования ____________________________________________________________

                             (Ф.И.О., телефон, адрес)

                        Лист согласования

                на установку рекламной конструкции

                     (приложение к заявлению)

Наименование уполномоченного органа	Заключение (согласовано или отказано, с указанием причин)	Должность, ФИО, подпись, дата
Комитет по управлению муниципальным имуществом и земельными ресурсами администрации городского округа - г. Галич Костромской области
Отдел архитектуры и градостроительства администрации городского округа - г. Галич Костромской области
МУ "Служба заказчика"
Отделение государственной инспекции безопасности дорожного движения межмуниципального отдела МВД России "Галичский"
Департамент культуры Костромской области (при установке рекламных конструкций на объектах культурного наследия и на территориях зон охраны объектов культурного наследия)
ОАО "МРСК Центра" - "Костромаэнерго"
Галичский участок ОАО "Костромаоблгаз"
ЛТЦ г. Галич МЦТЭТ г. Буй Костромского филиала ОАО "Ростелеком"
Иные организации эксплуатирующие инженерные сети (при необходимости)

Согласования провел: "____" _____________________20____г.

_________________________________________________________________________

        (должность)           подпись               (Ф.И.О.)

   м.п.