Приложение N 11. Заявление о выдаче заключения о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения, если такое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры

Приложение N 11

к административному регламенту
предоставления департаментом культуры
Костромской области
государственной услуги
по выдаче заключений
о допустимости проведения
переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения,
если такое жилое помещение или дом,
в котором оно находится,
является памятником архитектуры,
истории и культуры

                                                   Директору департамента

                                             культуры Костромской области

                                            _____________________________

                                          от_____________________________

                                                (Фамилия, Имя, Отчество)

                                            _____________________________

                                                  прож. по адресу:_______

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                             адрес регистрации (прописки)

                                            _____________________________

                                           адрес фактического проживания,

                                            паспортные   данные   (серия,

                                            номер, кем и когда выдан)

                                            контактный тел.:_____________

                             Заявление

   о выдаче заключения о допустимости проведения переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения,  если такое помещение или дом, в котором

оно  находится,  является  памятником архитектуры,  истории или  культуры

      Прошу выдать  заключение о допустимости проведения переустройства и

(или)перепланировки  жилого  помещения,  если такое помещение  или дом, в

котором  оно  находится,  является   памятником  архитектуры,  истории  и

культуры

_________________________________________________________________________

расположенном по адресу:_________________________________________________

Предполагаемые изменения (краткая информация о перепланировке)___________

_________________________________________________________________________

      "__" __________ 20__г.                       /________________/

      Даю согласие департаменту культуры Костромской области на обработку

содержащихся  в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в том числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

     "__" ____________20__г.                  ______________________

                                                     (подпись)