Приложение N 2-ИП. Заявление о предоставлении лицензии индивидуальному предпринимателю

Информация об изменениях:

Приказом департамента экономического развития Костромской области от 30 июня 2016 г. N 4 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2-ИП
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование заготовки, хранения,
переработки и реализации
лома черных металлов, цветных металлов"
(с изменениями и дополнениями
от 28 февраля 2013 г., 30 июня 2016 г.)

                                            Директору департамента

                                           экономического развития

                                               Костромской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении лицензии индивидуальному предпринимателю     

Дата подачи заявления "_____" _______________ ______ г.

Фамилия
Имя
Отчество

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Свидетельство о постановке на учет юридического лица в налоговом органе

Серия

Номер

Дата постановки на учет

Выдано

Адрес местожительства
Индекс
Область
Район
Город (село, поселок)
Улица(проспект)
Дом		Корпус (строение)					Квартира (офис)

Паспортные данные
Серия
Номер
Когда выдан паспорт
Кем выдан паспорт

Сведения о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
ОГРН
Свидетельство		серия		номер		Дата
Выдано
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
1.
Область
Район
Город (село, поселок)
Улица(проспект)
Дом		Корпус (строение)		Квартира (офис)
2.
Область
Район
Город (село, поселок)
Улица(проспект)
Дом		Корпус (строение)		Квартира (офис)

Лицензируемый вид деятельности
Виды работ (услуг)

Контактный телефон:

Факс:

E-mail:

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Наименование
Номер
Дата
Сумма

С лицензионными требованиями и условиями ознакомлен и обязуюсь выполнять.

Подпись заявителя ________________ _______________________ (расшифровка подписи)

М.П.

Перечень документов, приложенных к заявлению, прописан в прилагаемой описи документов.

Заполняется представителем лицензирующего органа или ОГУ "МФЦ":

Документы приняты "______" ________________ 20 __ г. рег. N ______ (подпись ответственного лица)