Приложение N 3-ИП. Заявление о выдаче дубликата лицензии (приложения к лицензии) или копии лицензии (приложения к лицензии) индивидуальному предпринимателю

Информация об изменениях:

Приказом департамента экономического развития Костромской области от 30 июня 2016 г. N 4 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3-ИП
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Лицензирование заготовки,
хранения, переработки и реализации
лома черных металлов, цветных металлов"
(с изменениями и дополнениями
от 28 февраля 2013 г., 30 июня 2016 г.)

                                            Директору департамента

                                           экономического развития

                                               Костромской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ                            

                   о выдаче дубликата лицензии                    

            (приложения к лицензии) или копии лицензии            

     (приложения к лицензии) индивидуальному предпринимателю      

                       (нужное подчеркнуть)

Прошу выдать _____________________________________________________

              (указываются фамилия, имя и (при наличии) отчество

               индивидуального предпринимателя, данные документа,

                       удостоверяющего его личность)

Дубликат или копию документа,  подтверждающего наличие лицензии на

осуществление ____________________________________________________

                  (указывается лицензируемый вид деятельности,

                             серия и номер лицензии)

Место жительства: ________________________________________________

                       (указывается адрес места жительства

                         индивидуального предпринимателя)

Адрес для переписки: _____________________________________________

                      (указываются почтовый адрес индивидуального

                         предпринимателя, контактный телефон,

                                       E-mail)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

      (указываются адреса мест осуществления лицензируемого

                        вида деятельности)

Реквизиты документа,  подтверждающего  факт уплаты государственной

пошлины   за   предоставление  лицензии,   либо   иные   сведения,

подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины _____

__________________________________________________________________

          (указываются наименование, номер, дата, сумма)

                         ___________________   ___________________

                          (подпись, печать)    (инициалы, фамилия)

"__" _____________ 201_ г.