Приложение N 3-ЮЛ. Заявление о выдаче дубликата лицензии (приложения к лицензии) или копии лицензии (приложения к лицензии) юридическому лицу

Информация об изменениях:

Приказом департамента экономического развития Костромской области от 30 июня 2016 г. N 4 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3-ЮЛ
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Лицензирование заготовки,
хранения, переработки и реализации
лома черных металлов, цветных металлов"
(с изменениями и дополнениями
от 28 февраля 2013 г., 30 июня 2016 г.)

                                            Директору департамента

                                           экономического развития

                                               Костромской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

       о выдаче дубликата лицензии (приложения к лицензии)        

            или копии лицензии (приложения к лицензии)            

              юридическому лицу (нужное подчеркнуть)              

Прошу выдать _____________________________________________________

               (указываются полное и (при наличии) сокращенное

                       наименование юридического лица)

Дубликат или копию  документа, подтверждающего наличие лицензии на

осуществление ____________________________________________________

                  (указывается лицензируемый вид деятельности,

                            серия и номер лицензии)

Место нахождения: ________________________________________________

                        (указывается адрес места нахождения

                                 юридического лица)

Адрес для переписки: _____________________________________________

                       (указываются почтовый и электронный адреса

                                 и контактный телефон)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

      (указываются адреса мест осуществления лицензируемого

                        вида деятельности)

Реквизиты  документа,  подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины   за  предоставление   лицензии,   либо   иные   сведения,

подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины _____

__________________________________________________________________

          (указываются наименование, номер, дата, сумма)

Наименование должности

руководителя юридического лица   _____________  __________________

                                   (подпись,       (инициалы,

                                    печать)          фамилия)

"__" _____________ 201_ г.