Приложение N 4-ЮЛ. Заявление о переоформлении лицензии или приложения к лицензии юридического лица

Информация об изменениях:

Приказом департамента экономического развития Костромской области от 30 июня 2016 г. N 4 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4-ЮЛ
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Лицензирование заготовки,
хранения, переработки и реализации
лома черных металлов, цветных металлов"
(с изменениями и дополнениями
от 28 февраля 2013 г., 30 июня 2016 г.)

                                            Директору департамента

                                           экономического развития

                                               Костромской области

                            ЗАЯВЛЕНИЕ                             

             о переоформлении лицензии или приложения             

                   к лицензии юридического лица                   

                       (нужное подчеркнуть)

Дата подачи заявления "_____" _______________ ______ г.

Организационно-правовая форма

Наименование (полное и сокращенное, в том числе фирменное)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

Местонахождение юридического лица

Область

Район

Город (село, поселок)

Почтовый адрес юридического лица

Индекс

Область

Район

Город (село, поселок)

Улица (проспект)

Дом

Корпус (строение)

Квартира (офис)

Лицензия

Дата

рег. номер N

серия и номер

Лицензируемый вид деятельности
Виды работ (услуг)

Лицензия переоформляется в связи с (нужное подчеркнуть):

изменением наименования юридического лица

изменением места нахождения юридического лица

изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

реорганизацией юридического лица в форме слияния

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц
Свидетельство	серия		номер		Дата
Выдано

Руководитель юридического лица
Должность
Фамилия
Имя				(подпись)
Отчество				М.П.
1 Контактный телефон:		Факс:	E-mail:

Контактный телефон:

Факс:

E-mail:

Ф.И.О представителя юридического лица
Должность

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Наименование
Номер
Дата
Сумма

Перечень документов, приложенных к заявлению, прописан в прилагаемой описи документов.

Заполняется представителем лицензирующего органа или ОГУ "МФЦ":

Документы приняты "______" ________________ 20 __ г. рег. N ______ (подпись ответственного лица)