Приложение N 2-ЮЛ. Заявление о предоставлении лицензии юридическому лицу

Информация об изменениях:

Приказом департамента экономического развития Костромской области от 30 июня 2016 г. N 4 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2-ЮЛ
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Лицензирование заготовки,
хранения, переработки и реализации
лома черных металлов, цветных металлов"
(с изменениями и дополнениями
от 28 февраля 2013 г., 30 июня 2016 г.)

                                            Директору департамента

                                           экономического развития

                                               Костромской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении лицензии юридическому лицу

Дата подачи заявления "_____" _______________ ______ г.

Организационно-правовая форма
Наименование (полное и сокращенное, в том числе фирменное)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
Свидетельство о постановке на учет юридического лица в налоговом органе
Серия		Номер		Дата постановки на учет
Выдано

Местонахождение юридического лица
Индекс
Область
Район
Город (село, поселок)
Улица(проспект)
Дом		Корпус (строение)			Квартира (офис)

Почтовый адрес юридического лица
Индекс
Область
Район
Город (село, поселок)
Улица(проспект)
Дом		Корпус (строение)			Квартира (офис)

Сведения о регистрации юридического лица
ОГРН
Свидетельство	серия		номер		Дата
Выдано
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Область

Район

Город (село, поселок)

Улица (проспект)

Дом

Корпус (строение)

Квартира (офис)

Область

Район

Город (село, поселок)

Улица (проспект)

Дом

Корпус (строение)

Квартира (офис)

Лицензируемый вид деятельности:

Виды работ (услуг):

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Наименование
Номер
Дата
Сумма

С лицензионными требованиями и условиями ознакомлен и обязуюсь выполнять.

Руководитель юридического лица
Должность
Фамилия
Имя		(подпись)
Отчество		М.П.

Контактный телефон:

Факс:

E-mail:

Ф.И.О представителя юридического лица
Должность

Перечень документов, приложенных к заявлению, прописан в прилагаемой описи документов.

Заполняется представителем лицензирующего органа или ОГУ "МФЦ":

Документы приняты "______" ________________ 20 __ г. рег. N ______ (подпись ответственного лица)