Приложение N 3. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной компенсации, установленной частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат", военнослужащим и гражданам, проходившим военную службу по контракту, пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации, и членам их семей

Информация об изменениях:

Приказом департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 3 марта 2016 г. N 166 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению ежемесячной денежной
компенсации, установленной частями 9, 10 и 13
статьи 3 Федерального закона "О денежном
довольствии военнослужащих и предоставлении
им отдельных выплат" военнослужащим,
гражданам, призванным на военные сборы,
и членам их семей, пенсионное обеспечение которых
осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации
(с изменениями от 3 марта 2016 г.)

В департамент социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской области

                                            В департамент по труду

                                            и социальной защите населения

                                            Костромской области

                                            от __________________________

                                            проживающего(ей) по адресу:

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                              (указать адрес проживания,

                                                   адрес пребывания)

                                            тел.: _______________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ <1>

           о предоставлении ежемесячной денежной компенсации,

               установленной частями 9, 10 и 13 статьи 3

        Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих

          и предоставлении им отдельных выплат", военнослужащим

          и гражданам, проходившим военную службу по контракту,

       пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом

                 Российской Федерации, и членам их семей

     Я, _________________________________________________________________

                (Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью,

                           число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

                 (СНИЛС, N пенсионного удостоверения)

являюсь (нужное подчеркнуть):

- инвалидом вследствие военной травмы;

- членом семьи погибшего <2> (умершего) военнослужащего (гражданина,

призванного на военные сборы), __________________________________________

________________________________________________________________________,

          (Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

гибель (смерть) которого наступила вследствие военной травмы,  полученной

при исполнении им обязанностей военной службы;

- членом семьи умершего (погибшего) инвалида_____________________________

________________________________________________________________________,

         (Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

инвалидность которого наступила вследствие военной травмы.

     Прошу    предоставить    мне   ежемесячную  денежную  компенсацию  в

соответствии    с    Федеральным    законом    "О   денежном  довольствии

военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат".

     Прошу    также    предоставить   компенсацию  на  несовершеннолетних

(недееспособных) членов семьи погибшего (умершего):

     Заполняется    при    наличии    несовершеннолетних  или  признанных

недееспособными членов семьи погибшего (умершего)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) (полностью)	Дата рождения	Степень родства с погибшим (умершим)

     Уведомление о назначении компенсации прошу не высылать/прошу выслать

_________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть) по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ доставки (почтой/через банк): _______________________________

     Реквизиты  для  доставки  (отделение связи/наименование банка, номер

лиц. счета): ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь    извещать   департамент  по  труду  и  социальной  защите

населения  Костромской  области  обо  всех  изменениях, влекущих за собой

изменение в предоставлении компенсации в течение 5 дней со дня изменений.

     Я  проинформирован(а),  что при представлении мною неверных сведений

для  назначения  выплаты я буду обязан(а) возместить незаконно полученные

денежные суммы.

     Даю  согласие  на обработку моих биометрических персональных данных,

то  есть  их  сбор,  пользование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие  на  обработку биометрических персональных данных действует

до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

Дата _________________                       Подпись ____________________

     <1>  Каждый  дееспособный  член  семьи  погибшего  (умершего), в том

числе достигший возраста 18 лет, заполняет заявление от своего имени.

     <2>  Члены  семьи  погибшего  (умершего), имеющие право на получение

компенсации,  определены  ч. 11  ст. 3  Федерального  закона  "О денежном

довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат".