Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 3
к Административному регламентупредоставления департаментом природных ресурсов
и охраны окружающей среды Костромской области
государственной услуги по выдаче разрешения
на строительство объекта капитального
строительства, строительство, реконструкцию
которого планируется осуществлять в границах
особо охраняемой природной территории
регионального значения (за исключением
лечебно-оздоровительных местностей и курортов),
находящейся в ведении департамента природных ресурсов
и охраны окружающей среды Костромской области

В департамент природных ресурсов
и охраны окружающей среды
Костромской области

                   От ___________________________________________________

                           (наименование застройщика, фамилия, имя,

                      ___________________________________________________

                          отчество для граждан, полное наименование

                      ___________________________________________________

                        организации для юридических лиц, почтовый адрес

                      ___________________________________________________

                       и индекс, ИНН, наименование банка, р/с, к/с, БИК,

                      ___________________________________________________

                             Ф.И.О. руководителя, номера телефонов)

                               Заявление

                 о выдаче разрешения на строительство

     Прошу выдать разрешение на строительство, реконструкцию

                         (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

    (наименование объекта капитального строительства в соответствии с

                         проектной документацией,

_________________________________________________________________________

  краткие проектные характеристики объекта, описание этапа строительства,

                              реконструкции,

_________________________________________________________________________

если   разрешение   выдается   на   этап   строительства,  реконструкции)

расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

            (полный адрес объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

с указанием субъекта Российской Федерации административного района и т.д.

                         или строительный адрес)

_________________________________________________________________________

(реквизиты  правоустанавливающих  документов  на  земельный   участок   с

           указанием даты выдачи и органа, выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

   (реквизиты градостроительного  плана  земельного  участка или в случае

выдачи разрешения на строительство линейного объекта  реквизиты   проекта

планировки территории и проекта межевания территории,  с указанием  даты

                 выдачи  и  органа,  выдавшего  документ)

_________________________________________________________________________

(реквизиты разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного

строительства,    реконструкции  (в   случае,   если   застройщику   было

предоставлено   такое   разрешение   в    соответствии   со    статьей 40 

Градостроительного   кодекса   РФ,  с  указанием  даты  выдачи  и органа,

выдавшего документ - не   требуется    для    выдачи   разрешения в целях

строительства,   реконструкции    объекта    индивидуального    жилищного

строительства) К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

            (наименование документов и количество экземпляров)

_________________________________________________________________________

  (руководитель организации, индивидуальный предприниматель, физ. лицо,

                         подпись, расшифровка)

"__" __________ 20__ г. _________________________________________________

М.П.