Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 16 мая 2013 г. N 228 "Об утверждении административного регламента предоставления департаментом по труду и социальной защите населения Костромской области государственной услуги по назначению мер социальной поддержки многодетным семьям в виде социальных выплат, ежегодной, ежемесячной частичной денежной компенсации и единовременных пособий в Костромской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления департаментом по труду и социальной защите населения Костромской области государственной услуги по назначению мер социальной поддержки многодетным семьям в виде социальных выплат, ежегодной, ежемесячной частичной денежной компенсации и единовременных пособий в Костромской области
- Приложение N 3. Заявление
Приложение N 3. Заявление
Информация об изменениях:
Приказом департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 17 мая 2016 г. N 350 в настоящее приложение внесены изменения
Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления департаментом по труду и
социальной защите населения Костромской области
государственной услуги по назначению мер
социальной поддержки многодетным семьям
в виде социальных выплат, ежегодной, ежемесячной
частичной денежной компенсации и единовременных
пособий в Костромской области
(с изменениями от 13 августа 2013 г., 28 мая 2015 г., 17 мая 2016 г.)
В ОГКУ "Центр социальных выплат"
от _____________________________
(ФИО полностью)
________________________________
место регистрации: _____________
________________________________
________________________________
адрес фактического проживания:
________________________________
________________________________
тел.: __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить моей семье как многодетной следующие меры
социальной поддержки в виде: ____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
В состав моей семьи входят:
|
ФИО |
Дата рождения |
Степень родства |
Адрес регистрации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я предупрежден(а) о том, что представленная мною информация может
быть проверена.
Предупрежден(а) об ответственности за полноту и актуальность
представленной информации.
ФИО _________________ подпись _____________
Перечень документов:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________
6. _________________________________________________________________
7. _________________________________________________________________
8. _________________________________________________________________
9. _________________________________________________________________
Способ доставки (почтой или через кредитную организацию): __________
_________________________________________________________________________
реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация,
номер счета)
_________________________________________________________________________
Обязуюсь извещать ОГКУ "ЦСВ" обо всех обстоятельствах, влекущих за
собой изменение в назначении и предоставлении мер социальной поддержки, в
течение месяца со дня наступления данных обстоятельств.
Уведомление о назначении мер социальной поддержки/об отказе в
назначении мер социальной поддержки/о необходимости возврата излишне
выплаченных средств прошу выслать по адресу: ____________________________
или уведомить по телефону: ______________________________________________
/----------------------------------------------------------------------\
| Заполняется в случае | Законный представитель (доверенное лицо): |
| подачи заявления | _________________________________________ |
| законным | (фамилия, имя, отчество законного |
| представителем | представителя или доверенного лица) |
| или доверенным | Документ, удостоверяющий личность: |
| лицом | вид ________ серия, номер _______________ |
| | дата выдачи _____________________________ |
| | выдан ___________________________________ |
| | |
| | Адрес места жительства (места пребывания, |
| | фактического проживания) ________________ |
| | _________________________________________ |
| | Полномочия законного представителя |
| | (доверенного лица) подтверждены: |
| | _________________________________________ |
| | (указать наименование и реквизиты |
| | документа, подтверждающего |
| | _________________________________________ |
| | полномочия законного представителя или |
| | доверенного лица) |
\----------------------------------------------------------------------/
Дата _______________ Подпись ___________
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении
персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение.
_________________ ______________________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя)
(подпись заявителя)
Регистрационный номер заявления: ___________________________________
Дата приема заявления: "___" _________ 20 ___ г.
Подпись специалиста ________________