Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги департамента
природных ресурсов и охраны окружающей среды Костромской
области "Согласование нормативов потерь
общераспространенных полезных ископаемых
при добыче, технологически связанных с принятой
схемой и технологией разработки месторождения,
превышающих по величине нормативы, утвержденные
в составе проектной документации"

                                         Директору департамента природных

                                       ресурсов и охраны окружающей среды

                                                      Костромской области

                                       __________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     ___________________________ просит рассмотреть и утвердить нормативы

     (наименование предприятия)

     потерь ________________________ по месторождению, участку недр _____

           (вид полезного ископаемого)

     ____________________________________________________________________

                              (наименование)

     К заявлению прилагаются:

     1. _________________________________________________________________

             (документы и материалы, обосновывающие нормативы потерь)

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

     Телефон/факс _______________________________________________________

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     Государственный регистрационный номер записи  регистрации Заявителя,

подтверждающий   факт   внесения    сведений   о   Заявителе   в   единый

государственный реестр юридических лиц  (индивидуальных предпринимателей)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН/КПП) ________________

     ОКВЭД ______________________________________________________________

     Ф.И.О. руководителя ________________________________________________

     __________________________  _________  _____________________________

             (должность)         (подпись)       (расшифровка подписи)

     Фамилия, имя, отчество исполнителя

     номер телефона