Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
губернатора Костромской области
от 26 июня 2013 г. N 111

                                                               УТВЕРЖДЕНА

                                                                 приказом

                                         Министерства образования и науки

                                                     Российской Федерации

                                                     от 11.12.2012 N 1032

                                                                    Форма

                                          _______________________________

                                       наименование лицензирующего органа

                                Заявление

                          о предоставлении лицензии

              на осуществление образовательной деятельности

     Прошу предоставить (указать нужное):

- лицензию на осуществление образовательной деятельности;

- лицензию  на  осуществление  образовательной  деятельности  в  связи  с

реорганизацией юридического лица  в форме разделения или выделения из его

состава одного или нескольких юридических лиц;

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

(в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

        (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

Адрес  (адреса) места (мест)  осуществления образовательной  деятельности

соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица

(ОГРН)

Данные  документа,  подтверждающего факт  внесения сведений о юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

реестр  юридических  лиц  с указанием  адреса  места  нахождения  органа,

осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в

устав указываются реквизиты всех  соответствующих свидетельств о внесении

записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса

места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика

_________________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом

органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя

                                     лицензии)

по следующим образовательным программам:

N п/п		Основные и дополнительные общеобразовательные программы
		вид образовательной программы (основная, дополнительная)	уровень (ступень) образовательной программы			наименование (направленность) образовательной программы		нормативный срок исполнения
1	2			3	4		5
1.
2.
3.

N п/п	Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы
	наименование образовательной программы			уровень (ступень) образовательной программы		профессия, квалификация (степень, разряды) присваиваемая по завершении образования			вид образовательной программы (основная, дополнительная)		нормативный срок исполнения
	код		направления подготовки, специальности, профессии			код		наименование
1		2	3		4	5	6			7	8
1.
2.
3.

N п/п	Образовательные программы профессиональной подготовки
	код	наименование профессии
1	2	3
1.
2.
3.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место

нахождения филиала соискателя лицензии*

_________________________________________________________________________

Адрес  (адреса) места  (мест) осуществления  образовательной деятельности

филиала соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

Данные  документа о  постановке соискателя  лицензии на учет  в налоговом

органе по месту нахождения филиала

_________________________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом

органе,   реквизиты  уведомления  о  постановке  соискателя  лицензии  на

                                 налоговый учет)

по следующим образовательным программам:

N п/п

Ос