Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты народному дружиннику в случае причинения вреда его здоровью в связи с участием в охране общественного порядка

Приложение N 1
к Порядку
предоставления единовременной
выплаты народному дружиннику
в случае причинения вреда его
здоровью в связи с участием
в охране общественного порядка,
единовременного пособия членам
семьи народного дружинника в случае
его гибели в связи с участием
в охране общественного порядка

                                      В администрацию Костромской области

                                Заявление

      о предоставлении единовременной выплаты народному дружиннику

       в случае причинения вреда его здоровью в связи с участием

                     в охране общественного порядка

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. заявителя полностью, паспортные данные заявителя (серия, номер,

         дата выдачи, кем выдан), адрес по прописке, телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу предоставить единовременную выплату в связи __________________

_________________________________________________________________________

            (причинение вреда здоровью народного дружинника)

     Единовременную выплату прошу _______________________________________

(направить почтовым переводом по адресу, перечислить ____________________

_____________________ на расчетный счет, реквизиты кредитной организации)

     К заявлению прилагаю документы:

1. документы, удостоверяющие личность;

2. документы, подтверждающие статус народного дружинника;

3. документ медицинского учреждения, подтверждающий факт причинения вреда

здоровью  народного   дружинника   в  связи  с  его   участием  в  охране

общественного порядка;

4. справку территориального  органа Управления  МВД России по Костромской

области об итогах проверки  по факту причинения  вреда здоровью народному

дружиннику в связи с участием в охране общественного порядка.

"____"___________20___г.              __________ ____________________

         (дата)                        (подпись)      (Ф.И.О.)