Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременного пособия членам семьи народного дружинника в случае его гибели в связи с участием в охране общественного порядка

Приложение N 2
к Порядку
предоставления единовременной
выплаты народному дружиннику
в случае причинения вреда его
здоровью в связи с участием
в охране общественного порядка,
единовременного пособия членам
семьи народного дружинника в случае
его гибели в связи с участием
в охране общественного порядка

                                      В администрацию Костромской области

                                Заявление

          о предоставлении единовременного пособия членам семьи

             народного дружинника в случае его гибели в связи

                с участием в охране общественного порядка

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. заявителя полностью, паспортные данные заявителя

   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан), адрес по прописке, телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу предоставить единовременное пособие в связи __________________

_________________________________________________________________________

                 (смертью народного дружинника, Ф.И.О.)

     Единовременное пособие прошу _______________________________________

____________________ (направить почтовым переводом по адресу, перечислить

_____________________ на расчетный счет, реквизиты кредитной организации)

     К заявлению прилагаю документы:

1. документы, удостоверяющие личность;

2. документы, подтверждающие статус народного дружинника;

3. документы,  подтверждающие  статус  члена  семьи  погибшего  народного

дружинника;

4. свидетельство о смерти народного дружинника;

5. справка территориального  органа Управления  МВД России по Костромской

области  об  итогах   проверки  по  факту   причинения  смерти  народному

дружиннику в связи с участием в охране общественного порядка.

"____"___________20___г.              __________ ____________________

         (дата)                        (подпись)      (Ф.И.О.)