Приложение 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей депутата Костромской областной Думы

Приложение 4

к постановлению

Костромской областной Думы

"О комиссии Костромской областной

Думы по контролю за достоверностью

сведений о доходах, об имуществе

и обязательствах имущественного

характера, представляемых депутатами

Костромской областной Думы"

В комиссию Костромской областной Думы по контролю за достоверностью

сведений о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

характера, представляемых депутатами Костромской областной Думы

                                Справка

о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги

                  (супруга) и несовершеннолетних детей

                 депутата Костромской областной Думы <1>

--------------------------------

<1> Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из

несовершеннолетних детей депутата Костромской областной Думы.

 Я, ____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающий по адресу:

________________________________________________________________________,

                        (адрес места жительства)

сообщаю  сведения о доходах  за отчетный период  с 1 января 20__ г. по 31

декабря 20__ г. моей (моего)

_________________________________________________________________________

 (супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

     (основное  место  работы  или  службы,  занимаемая  должность;

в случае отсутствия  основного места работы  или службы - род занятий) об

имуществе,  принадлежащем  ей (ему)  на праве собственности,  о вкладах в

банках,   ценных  бумагах,  об обязательствах имущественного характера по

состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

                    Раздел 1. Сведения о доходах <1>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <2> (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

--------------------------------

<1> Указываются  доходы   (включая  пенсии,  пособия,  иные  выплаты)  за

отчетный период.

<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу

Банка России на дату получения дохода.

                     Раздел 2. Сведения об имуществе

                        2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <1>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки <2>: 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

--------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной

собственности   указываются   иные   лица   (ФИО  или  наименование),   в

собственности  которых  находится имущество;  для  долевой  собственности

указывается доля члена семьи депутата Костромской областной Думы.

<2> Указывается  вид земельного участка  (пая, доли): под  индивидуальное

жилищное строительство, дачный,садовый, приусадебный, огородный и другие.

                     2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <1>	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

--------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной

собственности   указываются   иные   лица   (ФИО  или  наименование),   в

собственности  которых  находится  имущество;  для долевой  собственности

указывается доля члена семьи депутата Костромской областной Думы.

               Раздел 3. Сведения о денежных средствах,

     находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета <1>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете <2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

--------------------------------

<1> Указываются  вид счета  (депозитный,  текущий,  расчетный,  ссудный и

другие) и валюта счета.

<2> Остаток  на счете  указывается  по состоянию  на отчетную  дату.  Для

счетов в иностранной валюте  остаток указывается  в рублях по курсу Банка

России на отчетную дату.

                  Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

         4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации <1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал <2> (руб.)	Доля участия <3>	Основание участия <4>
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

--------------------------------

<1> Указываются   полное   или   сокращенное   официальное   наименование

организации  и ее  организационно-правовая  форма  (акционерное общество,

общество с ограниченной ответственностью,  товарищество, производственный

кооператив и другие).

<2> Уставный  капитал   указывается  согласно   учредительным  документам

организации  по  состоянию  на  отчетную дату.  Для  уставных  капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

<3> Доля  участия  выражается  в  процентах  от  уставного  капитала. Для

акционерных  обществ указываются также номинальная стоимость и количество

акций.

<4> Указываются  основание   приобретения   доли  участия  (учредительный

договор, приватизация, покупка,  мена, дарение, наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                         4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость <2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

--------------------------------

<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие),

за  исключением  акций, указанных  в подразделе  "Акции и иное  участие в

коммерческих организациях".

<2> Указывается  общая стоимость  ценных бумаг  данного вида,  исходя  из

стоимости  их приобретения  (а  если  ее нельзя  определить, - исходя  из

рыночной  стоимости   или  номинальной  стоимости).   Для   обязательств,

выраженных в иностранной валюте,  стоимость указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная

стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях

(руб.), _________________________.

      Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

    5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

N п/п	Вид имущества <2>	Вид и сроки пользования <3>	Основание пользования <4>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

--------------------------------

<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

<2> Указывается вид недвижимого имущества  (земельный участок, жилой дом,

дача и другие).

<3> Указываются  вид пользования  (аренда,  безвозмездное  пользование  и

другие) и сроки пользования.

<4> Указываются основание пользования (договор,фактическое предоставление

и другие), а также реквизиты  (дата, номер) соответствующего договора или

акта.

                      5.2. Прочие обязательства <1>

N п/п	Содержание обязательства <2>	Кредитор (должник) <3>	Основание возникновения <4>	Сумма обязательства <5> (руб.)	Условия обязательства <6>
1	2	3	4	5	6
1
2
3

--------------------------------

<1> Указываются   имеющиеся  на   отчетную  дату   срочные  обязательства

финансового    характера     на    сумму,     превышающую     100-кратный

размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<3> Указывается вторая сторона обязательства:  кредитор или должник,  его

фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<4> Указываются  основание возникновения обязательства (договор, передача

денег  или  имущества  и  другие),   а  также  реквизиты   (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

<5> Указывается сумма основного обязательства  (без суммы процентов). Для

обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях

по курсу Банка России на отчетную дату.

<6> Указываются  годовая процентная  ставка  обязательства,  заложенное в

обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства

гарантии и поручительства.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__" _________ 20__ г.      ____________________________________________

                           (подпись депутата Костромской областной Думы)

________________________________________________________________________

                  (ФИО и подпись лица, принявшего справку)