Приложение N 11. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии из единого реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 11
к административному регламентупредоставления департаментом здравоохранения
Костромской области государственной услуги
по лицензированию медицинской
деятельности медицинских организаций,
в том числе в электронном виде
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти,
государственным академиям наук)

                                            В департамент здравоохранения

                                                      Костромской области

                                         от______________________________

                                         (наименование юридического лица,

                                  Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                                                  физического лица)

                                  Номер:_________ от "__"_________ 20__г.

                               (заполняется департаментом здравоохранения

                                              Костромской области)

                       Заявление о предоставлении сведений

      о конкретной лицензии из единого реестра лицензий на осуществление

                             медицинской деятельности

Прошу  представить  информацию о конкретной  лицензии из единого  реестра

лицензий на лицензиата___________________________________________________

              (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

                                   предпринимателя)

ИНН _____________________*

ОГРН ______________________*

Юридический адрес или адрес осуществления деятельности лицензиата* ______

________________________________________________________________________,

* данные указать при наличии возможности

осуществляющего: ________________________________________________________

                       (указать лицензируемый вид деятельности)

Способ получения сведений**______________________________________________

Указать форму получения заявления. (указать нужное)

<**> На бумажном носителе (при личном обращении).

<**> На бумажном  носителе  направить  заказным  почтовым  отправлением  с

уведомлением о вручении.

<**> В форме электронного документа.

Сведения о заявителе:

Адрес:_________________ телефон________ адрес электронной почты _________

    (указывается полный почтовый адрес заявителя)

Юридическое лицо: _______________________________________________________

      (Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного органа

      юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

                               предпринимателя)

"_____" __________ 20____г. _______________________

                                  (подпись)

М.п.

Индивидуальный предприниматель________ __________________________________

                               подпись (фамилия, имя, отчество (в случае,

                                                 если имеется)

М.п.

Физическое лицо ____________ ____________________________________________

                   (подпись)        (фамилия, имя, отчество (в случае,

                                           если имеется)

"__" __________ 20__ г.