Приложение N 1. Сведения

Приложение N 1
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность

  Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности

_________________________________________________________________________

    (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае,

       если имеется) индивидуального предпринимателя) и адрес места

               осуществления медицинской деятельности)

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса)	Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного органа

     юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

       имеющего право действовать от имени юридического лица или

                     индивидуального предпринимателя)

"_____" __________ 20____г. _______________________

                                   (подпись)

М.п.

  Сведения о новых работах (услугах), которые планируется выполнять при

              осуществлении медицинской деятельности

_________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если

  имеется) индивидуального предпринимателя) и адрес места осуществления

                       медицинской деятельности)

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса)	Перечень заявляемых новых работ (услуг)

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

                           предпринимателя)

"_____" __________ 20____г. _______________________

                                   (подпись)

М.п.

             Сведения о документах, подтверждающих наличие

на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений,

сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ

  (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном

           реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если

  имеется) индивидуального предпринимателя) и адрес места осуществления

                          медицинской деятельности)

Адрес места осуществления медицинской деятельности	Реквизиты регистрации прав на здания, строения, сооружения и (или) помещения, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного органа

      юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

                            предпринимателя)

"_____" __________ 20____г. _______________________

                                    (подпись)

М.п.

     Сведения о санитарно-эпидемиологическом заключении о соответствии

     санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений,

            необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

_________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если

  имеется) индивидуального предпринимателя) и адрес места осуществления

                      медицинской деятельности)

Наименование органа (организации), выдавшего документ	Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения	N санитарно-эпидемиологического заключения	N бланка санитарно-эпидемиологического заключения	Перечень работ (услуг)

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного органа

     юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

                             предпринимателя)

"_____" __________ 20____г. _______________________

                                   (подпись)

М.п.

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования,

 аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения работ

                              (услуг)

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если

 имеется) индивидуального предпринимателя) и адрес места осуществления

                          медицинской деятельности)

N п/п	Виды выполняемых работ, оказываемых услуг	Наименование медицинского изделия (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Год выпуск	Регистрационные удостоверения
				номер	дата регистрации	срок действия
1	2	3	4	5	6	7

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

                          предпринимателя)

"_____" __________ 20____г. _______________________

                                    (подпись)

М.п.

    Сведения о документах, подтверждающих наличие профессионального

образования и сертификата специалиста у работников, заключивших трудовые

договоры, с _____________________________________________________________

   (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если

   имеется) индивидуального предпринимателя) и адрес места осуществления

                        медицинской деятельности)

N	Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг	Ф.И.О. (специалистов, врачей, медицинских сестер)	Сведения об образовании
			диплом об образовании	специализация	сертификат

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

                             предпринимателя)

"_____" __________ 20____г. _______________________

                                     (подпись)

М.п.