Приложение N 6. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 6
к административному регламентупредоставления департаментом здравоохранения
Костромской области государственной услуги
по лицензированию медицинской
деятельности медицинских организаций,
в том числе в электронном виде
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти,
государственным академиям наук)

                                            В департамент здравоохранения

                                                      Костромской области

                                         от _____________________________

                                         (наименование юридического лица,

                                  Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                                                 физического лица)

Регистрационный номер: ______________________ от "___" _______ 20_____ г.

     (заполняется департаментом здравоохранения Костромской области)

                             Заявление

   о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Для юридических лиц
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Адрес места нахождения юридического лица	Адрес: индекс ____, _________________ (область, район) ___________________________________ (наименование населенного пункта) ул. _______, корп. _____, д. _____
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц	Документ: __________________________ (наименование документа) Дата выдачи " ___"______ __ г. Бланк: серия __________N ______
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя)	Выдан: ____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Адрес: индекс ____, _________________ (область, район) ___________________________________ (наименование населенного пункта) ул. _______, корп. _____, д. _____
Для индивидуальных предпринимателей
Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя	Адрес: индекс ____, _________________ (область, район) ___________________________________ (наименование населенного пункта) ул. _______, корп. _____, д. _____
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Документ: __________________________ (наименование документа) Дата выдачи " ___"______ __ г. Бланк: серия __________N ______
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию индивидуального предпринимателя	Выдан: ____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Адрес: индекс ____, _________________ (область, район) ___________________________________ (наименование населенного пункта) ул. _______, корп. _____, д. _____
Общие сведения (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа о постановке на учет в налоговом органе	Выдан ____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________ N ___________
Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя), факс, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
Информирование по вопросам лицензирования необходимо направлять в электронной форме*	<*> Да/нет Адрес электронной почты:
Форма получения лицензии*	<*> На бумажном носителе при личном обращении. <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной пошлины	___________________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) Дата "__"__________ ___ г. и N____

<*> Нужное указать

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

                         предпринимателя)

"_____" __________ 20____г. _______________________

                                 (подпись)

М.п.

                 Сведения об адресах мест осуществления

медицинской деятельности, перечень выполняемых работ, оказываемых услуг

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если

             имеется) индивидуального предпринимателя)

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса)	Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

       имеющего право действовать от имени юридического лица или

                 индивидуального предпринимателя)

"_____" __________ 20____г. _______________________

М.п.                               (подпись)

    Сведения о санитарно-эпидемиологическом заключении о соответствии

   санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений,

          необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если

              имеется) индивидуального предпринимателя)

Наименование органа (организации), выдавшего документ	Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения	N санитарно-эпидемиологического заключения	N бланка санитарно-эпидемиологического заключения	Перечень работ (услуг)

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

                         предпринимателя)

"_____" __________ 20____г. _______________________

  М.п.                              (подпись)

               Сведения о документах, подтверждающих наличие

 на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений,

сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ

    (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном

            реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

_________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если

имеется) индивидуального предпринимателя) и адрес места осуществления

                        медицинской деятельности)

Адрес места осуществления медицинской деятельности	Реквизиты документов, подтверждающих регистрацию прав на здания, строения, сооружения и (или) помещения, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного органа

     юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

                           предпринимателя)

"_____" __________ 20____г. _______________________

М.п. (подпись)