Приложение N 8. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 8
к административному регламентупредоставления департаментом здравоохранения
Костромской области государственной услуги
по лицензированию медицинской
деятельности медицинских организаций,
в том числе в электронном виде
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти,
государственным академиям наук)

                        В департамент здравоохранения Костромской области

                                            от___________________________

                                         (наименование юридического лица,

                                  Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                                              физического лица)

Регистрационный номер: ______________________ от "___" _______ 20_____ г.

     (заполняется департаментом здравоохранения Костромской области)

                                Заявление

  о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Регистрационный N ____________________ лицензии от "__" ________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                      (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N ___________________ лицензии от "__" _________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

                      (наименование лицензирующего органа)

                   (указываются действующие лицензии заявителя)

I. В связи с: __________________________________________________________ *

                                   (указать нужное)

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

<*> изменением наименования юридического лица;

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица;

<*> изменение места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется)

отчества    индивидуального   предпринимателя,    реквизитов   документа,

удостоверяющего его личность).

Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
Для юридических лиц
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Адрес места нахождения юридического лица	Адрес: индекс ____, __________ (область, район) ____________________________ (наименование населенного пункта) ул. _____________________, корп. _____, д. _____	Адрес: индекс ____, __________ (область, район) ____________________________ (наименование населенного пункта) ул. _____________________, корп. _____, д. _____
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Документ: ___________________ (наименование документа) Дата выдачи " ___"______ __ г. Бланк: серия _______N ______	Документ: _________________ (наименование документа) Дата выдачи " ___"______ __ г. Бланк: серия _______N ______
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя)	Выдан: ____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Адрес: индекс ____, __________ (область, район) ____________________________ (наименование населенного пункта) ул. _____________________, корп. _____, д. _____	Выдан: ____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Адрес: индекс ____, __________ (область, район) ____________________________ (наименование населенного пункта) ул. _____________________, корп. _____, д. _____
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц	Документ: ______________________________________________ (наименование документа) Дата выдачи " ___"______ __ г. Бланк: серия _______N ______ Выдан: _________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Адрес: индекс ____, ______________________________________ (область, район) _______________________________________________________ (наименование населенного пункта) ул. _____________________, корп. _____, д. _____
Для индивидуальных предпринимателей
Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя	Адрес: индекс ____, __________ (область, район) ____________________________ (наименование населенного пункта) ул. _____________________, корп. _____, д. _____	Адрес: индекс ____, __________ (область, район) ____________________________ (наименование населенного пункта) ул. _____________________, корп. _____, д. _____
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Документ: ___________________ (наименование документа) Дата выдачи " ___"______ __ г. Бланк: серия _______N ______	Документ: _________________ (наименование документа) Дата выдачи " ___"______ __ г.; Бланк: серия _______N ______
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию индивидуального предпринимателя	Выдан: ____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Адрес: индекс ____, __________ (область, район) ____________________________ (наименование населенного пункта) ул. _____________________, корп. _____, д. _____	Выдан: ____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Адрес: индекс ____, __________ (область, район) ____________________________ (наименование населенного пункта) ул. _____________________, корп. _____, д. _____
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Документ: ______________________________________________ (наименование документа) Дата выдачи " ___"______ __ г. Бланк: серия _______N ______ Выдан: _________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Адрес: индекс ____, ______________________________________ (область, район) _______________________________________________________ (наименование населенного пункта) ул. _____________________, корп. _____, д. _____
Общие сведения (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа о постановке на учет в налоговом органе	Выдан ____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия ____ N __________	Выдан ____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия ____ N __________
Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) факс, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
Информирование по вопросам лицензирования необходимо направлять в электронной форме*	<*> Да/нет Адрес электронной почты:
Форма получения лицензии*	<*> На бумажном носителе при личном обращении. <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной пошлины	_________________________________________________________ наименование органа (организации) выдавшего документ) Дата "__"_____ ___ г. и N____

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

                          предпринимателя)

"_____" __________ 20____г. _______________________

                                    (подпись)

М.п.

II. В связи с: _______________________________________________________ **

                                 (указать нужное)

<**> намерением осуществлять медицинскую  деятельность по адресу места ее

осуществления, не указанному в лицензии;

<**> намерением выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую

деятельность;

<**> изменением  адреса места  осуществления  лицензиатом  лицензируемого

вида  деятельности  при   фактически   неизменном   месте   осуществления

деятельности;

<**> прекращением   медицинской   деятельности   по  одному  адресу   или

нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии;

<**> прекращением   выполнения   работ,   оказания   услуг,  составляющих

медицинскую деятельность.

Для юридических лиц
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Адрес места нахождения юридического лица	Адрес: индекс ____, __________________ (область, район) ___________________________________ (наименование населенного пункта) ул. _______, корп. _____, д. _____
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Документ: __________________________ (наименование документа) Дата выдачи " ___"__________ __ г. Бланк: серия __________N ______
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя)	Выдан: ____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Адрес: индекс ____, __________________ (область, район) ___________________________________ (наименование населенного пункта) ул. _______, корп. _____, д. _____
Для индивидуальных предпринимателей
Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя	Адрес: индекс ____, __________________ (область, район) ___________________________________ (наименование населенного пункта) ул. _______, корп. _____, д. _____
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Документ: __________________________ (наименование документа) Дата выдачи " ___"______ __ г. Бланк: серия __________N ______
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию индивидуального предпринимателя	Выдан: ____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Адрес: индекс ____, __________________ (область, район) ___________________________________ (наименование населенного пункта) ул. _______, корп. _____, д. _____
Общие сведения (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________ N ___________
Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя), факс, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
Информирование по вопросам лицензирования необходимо направлять в электронной форме*	<*> Да/нет Адрес электронной почты
Форма получения лицензии*	<*> На бумажном носителе при личном обращении. <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной пошлины	___________________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) Дата "__"________ ___ г. и N____
При намерении осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, или выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, необходимо представить сведения, предусмотренные приложением N 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
При прекращении медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии, необходимо представить сведения, предусмотренные приложением N 2 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
При прекращении выполнения работ, оказания услуг, составляющих медицинскую деятельность, необходимо предоставить сведения, предусмотренные приложением N 3 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
При изменении адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности необходимо представить сведения, предусмотренные приложением N 4 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

                              предпринимателя)

"_____" __________ 20____г. _______________________

                                  (подпись)

М.п.