Приложение N 7. Опись документов

Приложение N 7
к административному регламентупредоставления департаментом здравоохранения
Костромской области государственной услуги
по лицензированию медицинской
деятельности медицинских организаций,
в том числе в электронном виде
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти,
государственным академиям наук)

Регистрационный номер: ______________________ от "___" _______ 20_____ г.

     (заполняется департаментом здравоохранения Костромской области)

                          Опись документов

Настоящим удостоверяется, что заявитель _________________________________

                (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

       (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя)

представил   в   департамент    здравоохранения    Костромской    области

нижеследующие документы для _______________________________* лицензии на

осуществление медицинской деятельности

<*> предоставления;

<*> переоформления

N п/п.	Наименование документа	Кол-во листов
	Итого (в последней графе)

Документы сдал	Документы принял
________________________________________________________________________	________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя)	(Ф.И.О., должность, подпись)
представитель заявителя	Количество листов
_______________________________	____________________
(реквизиты доверенности, Ф.И.О, подпись)	М.п.