Приложение N 10. Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление

Приложение N 10
к административному регламентупредоставления департаментом здравоохранения
Костромской области государственной услуги
по лицензированию медицинской
деятельности медицинских организаций,
в том числе в электронном виде
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти,
государственным академиям наук)

                        В департамент здравоохранения Костромской области

                                            от___________________________

                                  (наименование юридического лица, Ф.И.О.

                                       индивидуального предпринимателя,

                                              физического лица)

                                  Номер:_________ от "__"_________ 20__г.

                               (заполняется департаментом здравоохранения

                                            Костромской области)

                               Заявление

               о прекращении действия лицензии на осуществление

_________________________________________________________________________

                 (лицензированный вид деятельности)

Лицензия N____________, выдана __________________________________________

                                  (наименование лицензирующего органа)

на срок с ___________________ по ___________

Лицензиат _______________________________________________________________

        (юридическое лицо/имя, фамилия, отчество (в случае, если имеется)

                       индивидуального предпринимателя)

ИНН_____________________ ОГРН____________________________________________

просит   прекратить  действие   лицензии  на  осуществление   медицинской

деятельности с "___" ____________ 20 __г.

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного органа

     юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

                            предпринимателя)

"_____" __________ 20____г. _______________________

                                   (подпись)

М.п.

Примечание: Лицензиат,  имеющий  намерение  прекратить  определенный  вид

деятельности,  обязан  представить  или направить  в лицензирующий  орган

заявление  о  прекращении  лицензируемого  вида  деятельности  в  срок не

позднее,  чем  за  15 календарных  дней  до дня  фактического прекращения

лицензированного вида деятельности.