Приложение N 2. Сведения об адресах, по которым прекращена медицинская деятельности

Приложение N 2

к части II заявления
о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность

  Сведения об адресах, по которым прекращена медицинская деятельности

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если

  имеется) индивидуального предпринимателя) и адрес места осуществления

                        медицинской деятельности)

N п/п	Адрес, по которому прекращена медицинская деятельность	Дата, с которой фактически прекращена медицинская деятельность

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

                               предпринимателя)

"_____" __________ 20____г. _______________________

                                   (подпись)

М.п.