Приложение N 9. Заявление о предоставлении дубликата, копии лицензии

Приложение N 9
к административному регламентупредоставления департаментом здравоохранения
Костромской области государственной услуги
по лицензированию медицинской
деятельности медицинских организаций,
в том числе в электронном виде
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти,
государственным академиям наук)

                        В департамент здравоохранения Костромской области

                                            от___________________________

                                         (наименование юридического лица,

                                  Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                                                        физического лица)

                                номер:_________ от "__" _________ 20__ г.

                               (заполняется департаментом здравоохранения

                                           Костромской области)

          Заявление о предоставлении дубликата, копии лицензии

                            (указать нужное)

на осуществление ________________________________________________________

                        (указать лицензированный вид деятельности)

Прошу выдать дубликат, копию лицензии N______________, выданной

(указать нужное) ________________________________________________________

                             (наименование лицензирующего органа)

Сведения о заявителе: ___________________________________________________

        (юридическое лицо/имя, фамилия, отчество (в случае, если имеется)

                    индивидуального предпринимателя)

ИНН____________ ОРГН# ___________

Реквизиты документа, подтверждающего факт  уплаты государственной пошлины

за  выдачу дубликата  лицензии, либо иные  сведения,  подтверждающие факт

уплаты указанной пошлины: _______________________________________________

от "___"________ _ г. N_______

(наименование органа (организации), выдавшего документ)

_________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

                         предпринимателя)

"_____" __________ 20____г. _______________________

                                    (подпись)

М.п.